PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BASUKI RAHMAT
Jl. Sersan Sani No.1305 Rt.18
PALEMBANG

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

No : 800 / 295 / PKM - BR /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. RA Emiria Umi Kalsum.M.Kes

NIP : 198012272009032002
Pangkat/Gol : Penata / III.c
Jabatan : Pimpinan Puskesmas Basuki Rahmat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Lidya Frastica Arta,AMAK

NIP : 198912312011012004
Pangkat/Gol : Penata TK I / II d
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana
Pendidikan : DIII Analis Kesehatan

Terhitung mulai tanggal 01 November 2016 telah nyata melaksanakan tugas sebagai Pranata
Laboratorium Kesehatan Pelaksana di Puskesmas Basuki Rahmat berdasarkan Surat Tugas dari
Kepala Dinas Kesehatan Nomor : 800 / 5545 /PSDM.Diklat / Kes / 2016

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Pimpinan Puskesmas Basuki Rahmat

dr. RA Emiria Umi Kalsum,M.Kes

NIP.198012272009032004
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BASUKI RAHMAT
Jl. Sersan Sani No.1305 Rt.18
PALEMBANG

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

No : 800 / / PKM - BR /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. RA Emiria Umi Kalsum.M.Kes

NIP : 198012272009032002
Pangkat/Gol : Penata / III.c
Jabatan : Pimpinan Puskesmas Basuki Rahmat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Yuni Tiara

Pendidikan : D3 Jurusan Gizi
TMT : 11 April 2016

Terhitung mulai tanggal 11 April 2016 telah nyata melaksanakan tugas sebagai Tenaga Gizi di
Puskesmas Basuki Rahmat berdasarkan kontrak kerja Nomor : 800/100/PKM-BR/2016

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Pimpinan Puskesmas Basuki Rahmat

dr. RA Emiria Umi Kalsum,M.Kes

NIP.198012272009032004
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BASUKI RAHMAT
Jl. Sersan Sani No.1305 Rt.18
PALEMBANG

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

No : 800 / / Pkm - Br /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.RA Emiria Umi Kalsum.M.Kes

NIP : 198012272009032002
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk I/III.b
Jabatan : Pimpinan Puskesmas Basuki Rahmat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Satria Bangsawan, SH

Pendidikan : S1 Hukum
TMT : 01 Mei 2015

Terhitung mulai tanggal 01 Mei 2015 telah nyata melaksanakan tugas sebagai Staf Rujukan di
Puskesmas Basuki Rahmat berdasarkan Kontrak Kerja Nomor : 800/130/PKM-BR/2015

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Pimpinan Puskesmas Basuki Rahmat

dr. RA Emiria Umi Kalsum,M.Kes

NIP.198012272009032004
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BASUKI RAHMAT
Jl. Sersan Sani No.1305 Rt.18
PALEMBANG

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

No : 800 / 346 / Pkm - Br /2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Hj.Lasma Evy Lani, MARS

NIP : 195303071981112001
Pangkat/Gol : Pembina / IV.a
Jabatan : Pimpinan Puskesmas Basuki Rahmat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Nurul Izzati,AMF

NIP : 198501072006042001
Pangkat/Gol : Pengatur Tk I / IId
Pendidikan : DIII Farmasi

Terhitung mulai tanggal 20 Agustus 2011 telah nyata melaksanakan tugas pada Puskesmas
Basuki Rahmat berdasarkan Surat Tugas dari Dinas Kesehatan Kota Palembang tanggal 10
Agustus 2011, Nomor : 800/3997/Kepeg/Kes/2011

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Pimpinan Puskesmas Basuki Rahmat

Drg. Hj. Lasma Evi Lani.MARS

NIP. 195303071981112001
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BASUKI RAHMAT
Jl. Sersan Sani No.1305 Rt.18
PALEMBANG

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

No : 800/217/Pkm - Br/2002

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Tuti Tantri

NIP : 140240960
Pangkat/Gol : Penata tk I/III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas Basuki Rahmat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Herlina
NIP : 140235783
Pangkat/Gol : Pengatur Tk I / IId
Pendidikan : SPRG

Terhitung mulai tanggal 01 Juli 2002 telah nyata melaksanakan

tugas pada Puskesmas Basuki Rahmat berdasarkan Surat Tugas dari
Dinas Kesehatan Kota Palembang tanggal 25 Juni 2002, Nomor :
800/115/Kepeg/Kes/2002

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya,

dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari isi
Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Kepala Puskesmas Basuki Rahmat

Dr.Tuti Tantri
NIP.140240960
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BASUKI RAHMAT
Jl. Sersan Sani No.1305 Rt.18
PALEMBANG

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

No : 800 / / Pkm - Br /2009

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Hj.Lasma Evy Lani, MARS

NIP : 195303071981112001
Pangkat/Gol : Pembina / IV.a
Jabatan : Pimpinan Puskesmas Basuki Rahmat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : dr.RA Emiria Umi Kalsum.M.Kes

NIP : 198012272009032002
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk I / IIIb
Pendidikan : S1 Kedokteran Umum

Terhitung mulai tanggal 16 Mei 2009 telah nyata melaksanakan tugas sebagai dokter umum pada
Puskesmas Basuki Rahmat berdasarkan Surat Tugas dari Dinas Kesehatan Kota Palembang
tanggal 01 Mei 2009, Nomor : 800/1444/Kepeg/Kes/2009

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Pimpinan Puskesmas Basuki Rahmat

drg. Hj. Lasma Evi Lani.MARS

NIP. 195303071981112001
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BASUKI RAHMAT
Jl. Sersan Sani No.1305 Rt.18
PALEMBANG

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

No : 800 / 389 / Pkm - Br /2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Hj.Lasma Evy Lani, MARS

NIP : 195303071981112001
Pangkat/Gol : Pembina / IV.a
Jabatan : Pimpinan Puskesmas Basuki Rahmat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Yeti Sartika,Am.keb

NIP : 198304082007042001
Pangkat/Gol : Pengatur / IIc
Pendidikan : DIII Keperawatan

Terhitung mulai tanggal 24 Oktober 2011 telah nyata melaksanakan tugas pada Puskesmas
Basuki Rahmat berdasarkan Surat Tugas dari Dinas Kesehatan Kota Palembang tanggal 19
Oktober 2011, Nomor : 800/4901/Kepeg/Kes/2011

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Pimpinan Puskesmas Basuki Rahmat

drg. Hj. Lasma Evi Lani.MARS

NIP. 195303071981112001
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BASUKI RAHMAT
Jl. Sersan Sani No.1305 Rt.18
PALEMBANG

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

No : 800 / 275 / Pkm - Br /2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Hj.Lasma Evy Lani, MARS

NIP : 195303071981112001
Pangkat/Gol : Pembina / IV.a
Jabatan : Pimpinan Puskesmas Basuki Rahmat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Yohanes
NIP : Pegawai Non PNSD
Pangkat/Gol :-
Pendidikan : SMA

Terhitung mulai tanggal 04 Januari 2011 telah nyata melaksanakan tugas pada Puskesmas
Basuki Rahmat berdasarkan Surat Perjanjian Kerja tanggal 03 Januari 2011, Nomor :
800/4801/Kepeg/Kes/2011

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Pimpinan Puskesmas Basuki Rahmat

drg. Hj. Lasma Evi Lani.MARS

NIP. 195303071981112001
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BASUKI RAHMAT
Jl. Sersan Sani No.1305 Rt.18
PALEMBANG

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

No : 800 / / Pkm - Br /2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.RA Emiria Umi Kalsum,M.Kes

NIP : 198012272009032002
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk I/III.b
Jabatan : Pimpinan Puskesmas Basuki Rahmat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Agetri Dora,AMF

NIP : 198302032010012022
Pangkat/Gol : Pengatur / IIc
Pendidikan : DIII Farmasi

Terhitung mulai tanggal 03 Maret 2014 telah nyata melaksanakan tugas sebagai dokter
fungsional di Puskesmas Basuki Rahmat berdasarkan Keputusan
..

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Pimpinan Puskesmas Basuki Rahmat

dr. RA Emiria Umi Kalsum,M.Kes

NIP.198012272009032004
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BASUKI RAHMAT
Jl. Sersan Sani No.1305 Rt.18
PALEMBANG

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

No : 800 / 75 / PKM - BR /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.RA Emiria Umi Kalsum,M.Kes

NIP : 198012272009032002
Pangkat/Gol : Penata / III.c
Jabatan : Pimpinan Puskesmas Basuki Rahmat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : dr. Nina Atizah

NRPTT : 1621100114138958
Pendidikan : S1 Kedokteran Umum
TMT : 01 Maret 2016

Terhitung mulai tanggal 21 Maret 2016 telah nyata melaksanakan tugas sebagai dokter
Umum PTT di Puskesmas Basuki Rahmat berdasarkan Surat Tugas Kepala Dinas Kesehatan
Kota Palembang Nomor : 800 / 1513 / PSDM. Diklat /Kes /2016.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Pimpinan Puskesmas Basuki Rahmat

dr. RA Emiria Umi Kalsum,M.Kes

NIP.198012272009032004
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BASUKI RAHMAT
Jl. Sersan Sani No.1305 Rt.18
PALEMBANG

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

No : 800 / / Pkm - Br /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.RA Emiria Umi Kalsum,M.Kes

NIP : 198012272009032002
Pangkat/Gol : Penata /III.c
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Basuki Rahmat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Novitaria,Am.Keb
NIP : Pegawai Non PNSD
Pangkat/Gol : Honda
Pendidikan : DIII Kebidanan

Terhitung mulai tanggal 09 Nopember 2015 telah nyata melaksanakan tugas sebagai dokter
tenaga Non PNSD di Puskesmas Basuki Rahmat berdasarkan Surat Tugas Dari Kepala Dinas
Kesehatan No. 800/4691/Kepeg/Kes/2015

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Plt. Kepala Puskesmas Basuki Rahmat

dr. RA Emiria Umi Kalsum,M.Kes

Penata
NIP.198012272009032004
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BASUKI RAHMAT
Jl. Sersan Sani No.1305 Rt.18
PALEMBANG

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

No : 800 / / Pkm - Br /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.RA Emiria Umi Kalsum,M.Kes

NIP : 198012272009032002
Pangkat/Gol : Penata /III.c
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Basuki Rahmat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Novitaria,Am.Keb
NIP : Pegawai Non PNSD
Pangkat/Gol : Honda
Pendidikan : DIII Kebidanan

Terhitung mulai tanggal 09 Nopember 2015 telah nyata melaksanakan tugas sebagai dokter
tenaga Non PNSD di Puskesmas Basuki Rahmat berdasarkan Surat Tugas Dari Kepala Dinas
Kesehatan No. 800/4691/Kepeg/Kes/2015

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Plt. Kepala Puskesmas Basuki Rahmat

dr. RA Emiria Umi Kalsum,M.Kes

Penata
NIP.198012272009032004
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BASUKI RAHMAT
Jl. Sersan Sani No.1305 Rt.18
PALEMBANG

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

No : 800 /295/ Pkm - Br /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.RA Emiria Umi Kalsum,M.Kes

NIP : 198012272009032002
Pangkat/Gol : Penata /III.c
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Basuki Rahmat

Denga n ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Lidya Frastica Arta, AMAK

NIP : 198912312011012004
Pangkat/Gol : Penata TK I/Iid
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana
Pendidikan : DIII Analis Kesehatan

Terhitung mulai tanggal 25 Oktober 2016 telah nyata melaksanakan tugas sebagai Pranata
Laboratorium Kesehatan Pelaksana di Puskesmas Basuki Rahmat berdasarkan Surat Tugas Dari
Kepala Dinas Kesehatan No. 800/5545/PSDM.Diklat/Kes/2016.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Plt. Kepala Puskesmas Basuki Rahmat

dr. RA Emiria Umi Kalsum,M.Kes

Penata
NIP.198012272009032004
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BASUKI RAHMAT
Jl. Sersan Sani No.1305 Rt.18
PALEMBANG

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

No : 800 // Pkm - Br /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.RA Emiria Umi Kalsum,M.Kes

NIP : 198012272009032002
Pangkat/Gol : Penata /III.c
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Basuki Rahmat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Nurul Fitriani, Am.Keb

NIP : Pegawai Non PNSD
Pangkat/Gol : Honda
Pendidikan : DIII Kebidanan

Terhitung mulai tanggal 02 Januari 2016 telah nyata melaksanakan tugas sebagai staf tenaga Non
PNSD di Puskesmas Basuki Rahmat berdasarkan Surat Tugas Dari Kepala Dinas Kesehatan No.
800/10011/Kepeg/Kes/2015

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Plt. Kepala Puskesmas Basuki Rahmat

dr. RA Emiria Umi Kalsum,M.Kes

Penata
NIP.198012272009032004
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BASUKI RAHMAT
Jl. Sersan Sani No.1305 Rt.18
PALEMBANG

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

No : 800 / / Pkm - Br /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.RA Emiria Umi Kalsum,M.Kes

NIP : 198012272009032002
Pangkat/Gol : Penata /III.c
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Basuki Rahmat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Sutriyana, SKM

NIP : 198406272010012024
Pangkat/Gol : Penata Muda/ IIIa
Pendidikan : S1 Kesehatan Masyarakat

Terhitung mulai tanggal 21 Januari 2016 telah nyata melaksanakan tugas sebagai staf Puskesmas
di Puskesmas Basuki Rahmat berdasarkan Surat Tugas Dari Kepala Dinas Kesehatan No.
800/177/PSDM.Diklat/2016

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Plt. Kepala Puskesmas Basuki Rahmat

dr. RA Emiria Umi Kalsum,M.Kes

Penata
NIP.198012272009032004
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BASUKI RAHMAT
Jl. Sersan Sani No.1305 Rt.18
PALEMBANG

Nomor : 400/138 /PKM-BR/ 2014 Palembang, 23 April 2014

Lampiran : 3 Berkas Kepada Yth
Perihal : Nakes Teladan Bapak Kepala Dinas
Kesehatan Kota Palembang
di
Palembang

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan nakes teladan Puskesmas Basuki Rahmat tahun 2014 atas nama
1. Sutisye Azwarini (Jurim)
2. Yeti sartika (Perawat)
3. Nurul Izatti (Kesmas)
Adapun Syarat-syaratnya terlampir.

Demikianlah atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Pimpinan Puskesmas Basuki Rahmat

dr. RA Emiria Umi Kalsum,M.Kes

NIP.198012272009032004
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BASUKI RAHMAT
Jl. Sersan Sani No.1305 Rt.18
PALEMBANG

Nomor : 400/ /PKM-BR/ 2015 Palembang, 01 September 2015

Lampiran : - Kepada
Perihal : Usulan Ka.TU Yth. Bapak Kepala Dinas
Kesehatan Kota Palembang
di
Palembang

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan usulan Ka. Tata Usaha Puskesmas Basuki
Rahmat sebagai berikut :

Nama : Ermayani.SKM
NIP : 197201041993032004
Pangkat/ Gol : Penata / III.c
Tempat Tanggal lahir : Prabumulih, 04-01-1972

Demikianlah atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Plt. Kepala Puskesmas Basuki Rahmat

dr. RA Emiria Umi Kalsum,M.Kes

Penata
NIP.198012272009032004
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BASUKI RAHMAT
Jl. Sersan Sani No.1305 Rt.18
PALEMBANG

SURAT KETERANGAN KERJA

No : 800 /41/ Pkm - Br /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.RA Emiria Umi Kalsum,M.Kes

NIP : 198012272009032002
Pangkat/Gol : Penata /III.c
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Basuki Rahmat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Yohanes
NIP : Pegawai Non PNSD
Pangkat/Gol : Honda
Pendidikan : SMA

Terhitung mulai tanggal 04 Januari 2011 sampai dengan sekarang bertugas sebagai jaga malam
di Pustu Talang Meranjat Puskesmas Basuki Rahmat.

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila di kemudian hari isi Surat keterangan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Plt. Kepala Puskesmas Basuki Rahmat

dr. RA Emiria Umi Kalsum,M.Kes

Penata
NIP.198012272009032004
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BASUKI RAHMAT
Jl. Sersan Sani No.1305 Rt.18
PALEMBANG

SURAT KETERANGAN KERJA

No : 800 /42/ Pkm - Br /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.RA Emiria Umi Kalsum,M.Kes

NIP : 198012272009032002
Pangkat/Gol : Penata /III.c
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Basuki Rahmat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Rusmiadi Suharto

NIP : Pegawai Non PNSD
Pangkat/Gol : Honda
Pendidikan : SMA

Terhitung mulai tanggal 04 Januari 2011 sampai dengan sekarang bertugas sebagai jaga malam
di Puskesmas Basuki Rahmat.

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila di kemudian hari isi Surat keterangan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Plt. Kepala Puskesmas Basuki Rahmat

dr. RA Emiria Umi Kalsum,M.Kes

Penata
NIP.198012272009032004
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BASUKI RAHMAT
Jl. Sersan Sani No.1305 Rt.18
PALEMBANG

SURAT KETERANGAN KERJA

No : 800 /43/ Pkm - Br /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.RA Emiria Umi Kalsum,M.Kes

NIP : 198012272009032002
Pangkat/Gol : Penata /III.c
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Basuki Rahmat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Suyono
NIP : Pegawai Non PNSD
Pangkat/Gol : Honda
Pendidikan : SD

Terhitung mulai tanggal 04 Januari 2011 sampai dengan sekarang bertugas sebagai jaga malam
Pustu Talang Kerikil Puskesmas Basuki Rahmat.

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila di kemudian hari isi Surat keterangan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Plt. Kepala Puskesmas Basuki Rahmat

dr. RA Emiria Umi Kalsum,M.Kes

Penata
NIP.198012272009032004
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BASUKI RAHMAT
Jl. Sersan Sani No.1305 Rt.18
PALEMBANG