FORMULIR 2

PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA

DINAS KESEHATAN
Jl. Dr. Sutomo No.2 Telp. 0413-81080 Fax. 0413-84646 Kode Pos 92511

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : ......... /07-04/1.1/XII/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NASIRUDDIN, SKM., M.Kes

NIP/NRP : 19660906 198903 1 010
Jabatan : Kepala Puskesmas Bontotiro
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Bulukumba

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : NURSYAMSUDDIN MOGANA ABBAS

Nomor Registrasi PKHI : NF143900002894
NIP/NRP : 19840419 201412 1 001
Jabatan : Dokter Pertama
Pangkat Golongan : Penata Muda Tk.I / III.b
Unit Kerja : Puskesmas Bontotiro

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja terhitung tanggal 11
oktober 2016 s.d saat ini, memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai
dokter.

Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Bulukumba, 19 Desember 2017

Kepala Dinas Kesehatan Bulukumba Kepala Puskesmas Bontotiro

dr. H. ABD. GAFFAR, M.Epid NASIRUDDIN, SKM., M.Kes

NIP : 19580902 198603 1 012 NIP : 19660906 198903 1 010
 FORMULIR 1

PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA

DINAS KESEHATAN
Jl. Dr. Sutomo No.2 Telp. 0413-81080 Fax. 0413-84646 Kode Pos 92511

SURAT IZIN INSTANSI

Nomor : ......... /07-04/1.1/XII/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NASIRUDDIN, SKM., M.Kes

NIP/NRP : 19660906 198903 1 010
Jabatan : Kepala Puskesmas Bontotiro
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Bulukumba

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : NURSYAMSUDDIN MOGANA ABBAS

Nomor Registrasi PKHI : NF143900002894
NIP/NRP : 19840419 201412 1 001
Jabatan : Dokter Pertama
Pangkat Golongan : Penata Muda Tk.I / III.b
Unit Kerja : Puskesmas Bontotiro

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan
kami memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1439 H / 2018 M, apabila yang
bersangkutan dinyatakan LULUS.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Bulukumba, 19 Desember 2017

Kepala Dinas Kesehatan Bulukumba kepala Puskesmas Bontotiro

dr. H. ABD. GAFFAR, M.Epid NASIRUDDIN, SKM., M.Kes

NIP : 19580902 198603 1 012 NIP : 19660906 198903 1 010