STATUS DOKTER TRIASE

Hari/tanggal

:jamWITA

No Rekam Medis

:PKM-BTB-RI/../

IDENTITAS PENDERITA
Nama lengkap

Tgl lahir/umur

Alamat lengkap

Datang

sendiri

diantar klg

tetangga

polisi

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah

Nama Ibu

: ..

YANG MENGANTAR KELUARGA TERDEKAT

Nama

: ..

Hubungan Keluarga

: ..

Alamat

: ..

Nomor Telepon

: ..

ANAMNESE
Keluhan Utama

:..

Riwayat Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Terdahulu :

PEMERIKSAAN FISIK
Tekanana darah..mmHg

suhu badanoC

Pernapasanx/mnt

Nadi.x/mnt

PEMERIKSAAN PENUNJANG

..
DIAGNOSA SEMENTARA
Dx

.
PENGOBATAN/TINDAKAN
Rx

.
BALASAN KONSULTASI

KETERANGAN
Observasi

pulang paksa

Dirawat

Pulang izin dokter

Di rujuk

Meninggal

Keluar dari
IRD,Hari/tanggal.jam

Dokter yang bertugas

tanda tangan dan nama jelas