PEMERINTAH KABUPATEN BUTON

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WILAYAH KECAMATAN WOLOWA
Jalan : Poros Pasarwajo Lasalimu Kecamatan Wolowa Kabupaten Buton Provinsi Sulawesi-Tenggara

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 821.2 /
Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : : : : SICDIN 19551231 197410 1 004 Penata Tk.I -III/d Kepala Puskesmas Wilayah Kecamatan Wolowa

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Nama : dr. Nursyamsuddin Tempat Tanggal Lahir : Majene, 19 April 1984 NRPTT : 21.1.0050035 Pendidikan terakhir : FK Univ. Hasanuddin, 09 Maret 2009 Jabatan : Dokter Puskesmas Angkatan : LVI (Lima Puluh Enam) Tempat Tugas : Puskesmas Wolowa Surat Keputusan Pengangkatan : a. Pejabat yang mengangkat : a.n. MENTERI KESEHATAN R.I Kepala Biro Kepegawaian dr. H. ABDUL RIVAL, M.Kes (NIP. 19520312 198103 1 004) b. Nomor : KP.01.02.1.2.1469 c. Tanggal : 19 Mei 2010 d. Terhitung Mulai Tanggal : 1 Juni 2010

Telah secara nyata melaksanakan sejak tanggal 01 Juni 2011 pada Puskesmas Wolowa Kecamatan Wolowa dengan Kriteria Sangat Terpencil di Kabupaten Buton, Provinsi Sulawesi Tenggara. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya dan

sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Wolowa, 27 Desember 2011 Mengetahui: Kepala Puskesmas Wilayah Kecamatan Wolowa,

S I C D I N NIP. 19551231 197410 1 004