UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA

FAKULTAS PENDIDIKAN OLAHRAGA DAN

KESEHATAN
Jl. Dr. Setiabudhi No. 229 Bandung Kode Pos 40154 Telp. (022) 2007031 Fax. (022) 2007031
Situs : http://www.fpok.upi.ac.id – Email : fpok@upi.ac.id

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NO.: H40.6/KM/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Drs. Agus Mahendra, M.Si.

2. NIP : 131846862 19630824 1989031002

3. Pangkat/Golongan : Pembina- IV/ A

4. Jabatan : Pembantu Dekan I

Fakultas Pendidikan Olahraga dan Kesehatan

UPI.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

5. Nama : Gilang Ramdhani

6. NIM : 1006614
7. Pada Jur./Prog. Studi : FPOK/ PJKR
8. Semester : 2 (dua)
9. Pada tahun pelajaran : 2010/ 2011
adalah benar mahasiswa yang masih aktif kuliah.

Dari bahwa orang tua/ wali mahasiswa tersebut adalah:

10. Nama : H. Amin, Sp.
11. NIP/Pensiun : 19581005197921002
12. Pangkat/ Golongan : Pengatur- IV/ A
13. Instansi : Dinas Pertanian.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan apabila kemudian hari surat pernyataan ini ternyata
tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap negara Republik Indonesia, maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

Bandung, 26 Mei 2011

a.n Dekan
Pembantu Dekan I

Drs. Agus Mahendra, MA.

NIP: 131846862 19630824 1989031002
 UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
FAKULTAS PENDIDIKAN OLAHRAGA DAN
KESEHATAN
Jl. Dr. Setiabudhi No. 229 Bandung Kode Pos 40154 Telp. (022) 2007031 Fax. (022) 2007031
Situs : http://www.fpok.upi.ac.id – Email : fpok@upi.ac.id