PEMERINTAH KOTA TERNATE

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS KALUMPANG
Jl. Kaka Ade, Kalumpang Telp 0286-324306 Ternate 56361

PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Bambang Supriyanto

NIP : 19560826198403 1 002
Jabatan : Dokter fungsional

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Paramedic Poli Umum, Rawat
Inap dan IGD yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu :
1. Iriyani, Amk
2. Jajang Heriyanto, Amk
3. Tepy Sulistyaningsih, Amk
4. Teguh Tri Santoso, Amk
5. Noman Kumoro,Amk
6. Sukini,Amk
7. Darmiati, Amk

Untuk melakukan PEMERIKSAAN FISIK DASAR

TERAPI DASAR ,
PENGISIAN REKAM MEDIK
Selama dokter tidak berada di tempat
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Mengetahui Wonosobo, 1 Mei 2013

Kepala UPTD Puskesmas Selomerto I Dokter UPTD Puskesmas Selomerto I

Dr sumanto Dr Bambang Supriyanto

Nip: 19640909200121001 Nip: 19560826 198403 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1
Jl. Banyumas Km.7, Selomerto Telp 0286-324306 Wonosobo 56361

PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Ina Goran Maria

NIP :19650313199003 2 002
Jabatan :Dokter Gigi fungsional

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Paramedic Poli Gigi yang
namanya tercantum dibawah ini, yaitu :
Siti Mariyah
Untuk melakukan: pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
Diagnosa
Tindakan pencabutan gg susu dan tetap dg anastesi local ,topical
Penambalan gigi
Scalling dg ultrasonic scaller
Penulisan resep
Pengisian Rekam medic
Selama dokter gigi tidak berada di tempat.
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Mengetahui Wonosobo, 1 Mei 2013

Kepala UPTD Puskesmas Selomerto I Dokter UPTD Puskesmas Selomerto I

Dr Sumanto Drg. Ina Goran Maria

Nip: 19650313199003 2 002
Nip: 19640909200121001
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1
Jl. Banyumas Km.7, Slomerto Telp 0286-324306 Wonosobo 56361

PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Bambang Supriyanto

NIP : 19560826198403 1 002
Jabatan : Dokter fungsional

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Bidan Di Poli KIA/KB,

MTBS,PKD, POSYANDU yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu :
1. Siti Aminah
2. Titi kuntarti
3. Sri Edi
4. Mustikah
5. Erna W Susanti
6. Eni kuslimah
7. Santi Misrachatiningsih
8. Sri Haryani
9. Sri rejeki
10. Dwi mulia hartanti
11. Yuni sasviranti
12. Santi Nur Hidayati
13. Eni susuanti
14. Ari sulistyaningsih
15. Sri Hartini
16. Tusrini
17. Hestri Suryaningsih
18. Ratna Dewi P
19. Mila Sulistyaningrum
20. Puput Handayani
Untuk melakukan PEMERIKSAAN FISIK DASAR
TERAPI DASAR ,
PENGISIAN REKAM MEDIK
 Selama dokter tidak berada di tempat
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Mengetahui Wonosobo, 1 Mei 2013

Kepala UPTD Puskesmas Selomerto I Dokter UPTD Puskesmas Selomerto I

Dr Sumanto Dr Bambang Supriyanto

Nip: 19640909200121 Nip: 19560826 198403 1 002