PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH OKU TIMUR

Alamat : Jln. Raya Belitang Rasuan No.1 Tulus Ayu Kec. Belitang Madang Raya Kode Pos 32382
Provinsi Sumatera Selatan Telp/Fax. (0735) 451815 E-mail- rsudokutimur@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN GANTI PROFESI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Nita, AM. Keb

NRT : 09853490
Pangkat / Golongan :-
Jabatan : Staf RSUD OKU TIMUR
Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten OKU TIMUR

Menyatakan bahwa saya :

1. Ingin mengganti profesi saya dari Profesi Perawat Kesehatan dengan dasar pendidikan
SPK menjadi Profesi Bidan dengan dasar pendidikan DIII Kebidanan atas keinginan
sendiri.
2. Tidak akan mengajukan perubahan profesi ke profesi sebelumnya dikemudian hari.

Demikianlah Surat pernyataan ini saya buat secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun, dan apabila terdapat masalah akibat tindakan saya ini dikemudian hari, maka saya
akan bertanggungjawab sepenuhnya.

Tulus Ayu, Desember 2017

Mengetahui,
Direktur RSUD OKU TIMUR Yang membuat pernyataan

dr. SUGIHARTONO, M. Sc
Pembina / IV.a NITA, AM. Keb
NIP. 197606302005011003 NRT. 09853490
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH OKU TIMUR

Alamat : Jln. Raya Belitang Rasuan No.1 Tulus Ayu Kec. Belitang Madang Raya Kode Pos 32382
Provinsi Sumatera Selatan Telp/Fax. (0735) 451815 E-mail- rsudokutimur@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN GANTI PROFESI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Nita, AM. Keb

NRT : 09853490
Pangkat / Golongan :-
Jabatan : Staf RSUD OKU TIMUR
Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten OKU TIMUR

Menyatakan bahwa saya :

1. Ingin mengganti profesi saya dari Profesi Perawat Kesehatan dengan dasar pendidikan
SPK menjadi Profesi Bidan dengan dasar pendidikan DIII Kebidanan atas keinginan
sendiri.
2. Tidak akan mengajukan perubahan profesi ke profesi sebelumnya dikemudian hari.

Demikianlah Surat pernyataan ini saya buat secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun, dan apabila terdapat masalah akibat tindakan saya ini dikemudian hari, maka saya
akan bertanggungjawab sepenuhnya.

Tulus Ayu, Desember 2017

Direktur RSUD OKU TIMUR Yang membuat pernyataan

dr. SUGIHARTONO, M. Sc NITA, AM. Keb

Pembina / IV.a NRT. 09853490
NIP. 197606302005011003

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. OKU TIMUR

dr. Hj. Erly Yani, M.M.Kes

Pembina Utama Muda / IV.c
NIP. 196301261989112001