PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG

PUSKESMAS CIJAGRA BARU
Jl. Cijagra No 28 Bandung, Tlp. 7310550

SURAT PERMOHONAN
Bandung, November 2017

Kepada Yth
Tim MPKP KCU Bandung
Di
bandung

Assalammualaikum Wr Wb
Sehubungan dengan program pemeriksaan Laboratorium yang terintegrasi dengan
Program PROLANIS di Puskesmas Cijagra Baru dan didasarkan pada Peraturan
Menteri Kesehatan No 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan
dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional dan tertuang dalam PKS
antara laboratorium dengan BPJS Kesehatan.

Dengan ini kami lampirkan nama-nama peserta Prolanis penderita Diabetes

Mellitus di Puskesmas Cijagra Baru untuk pemeriksaan Laboratorium

Bulanan
- GDP dan GD2PP.
6 Bulanan:
- HbA1C.
Tahunan:
- Mikroalbuminuria - Kolesterol LDL
- Ureum - Kolesterol HDL
- Creatinin - Trigliserida
- Kolesterol Total
Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Penanggung Jawab
Puskesmas Cijagra Baru
UPT Puskesmas Talagabodas

dr. Ilham Nugroho WK

NIP 19880521 201212 1 002
Tembusan:
1. Laboratorium Pramita Cabang Muhammad Toha
LAMPIRAN
 STAT
No NO
NO US KETERANGAN
uru NAMA NO KARTU BPJS JK Alamat TELEPON/ NAMA OBAT SIGNA JUMLAH
REG P/I/S (Diagnosa)
t HP
/A
0818099253 Glimepirid 2 mg 1x1 30
Djuwati Jl. Batu Indah III No.
1 005 0001339227775 P 54/08188717 DM Tipe 2
Thamrin 23 Metformin 500 mg 2x1 60
86
Jl.Suryalaya IX 0823171811 Metformin 500 mg 3x1 90
2 006 Iis Halimah 0000502312386 P DM Tipe 2
RT09/04 17 Glimepirid 2 mg 1x1 60
Candesartan 1x80 30
3 009 Burhanudin 0000056510346 L Situ Sari VII No.37 022-7321093 Metformin 250 mg 1x250 30 Hipertensi + DM
Aspilet 1x1 30
Amlodipin 5 Mg 1x1 30
Atorvastatin 1x1 30
0813200948
Micardis 1x1 30
4 011 Chirnawati 0000055187346 P Jl.Situ Bagendit No.8 3/'08180942 Hipertensi + DM
9403 60
Glucobay 50 mg 2x1
Captropil 25 mg 2x1 60
0821199222 Amlodipin 5 Mg 1x1 30
5 014 Ema 0000055692887 P Jl. Situ Lembang Hipertensi + DM
01 Metformin 500 mg 2x1 60
0813200948 Diomicron 60 mg 1x1 30
Adi Hipertensi+DM
6 015 0000055187335 L Jl. Situ Bagendit No.8 3/'08180942 Amlodipin 10 mg 1x1 30
Prabowo Tipe 2
9403 Gliabetes 30 mg 1x1 30
Amlodipin 10 Mg 1x1 30
7 016 Euis 0000057352217 P Jl.Situ Emuh No.28 022-7306164 Metformin 500 mg 3x1 90 Hipertensi + DM
Glimepirid 5 mg 1x2 60
Glimepirid 5 mg 1x1 30
0853173774
8 018 Iin 0001457074091 P Cijagra Amlodipin 5 Mg 1x1 30 Hipertensi+ DM
43
Metformin 500 mg 1x1 30
 Metformin 500 mg 1x1/2 15
Candesartan 80 1x1 30
0821190505
Bisoprolol 2,5 mg 1x1 30
9 020 Hetty 0000056510357 P Jl.Situ Sari VII No.37 18/08211684 Hipertensi + DM
Aspilet 1x1 30
7804
Allopurinol 100 mg 1x1 30
Aptor 100 mg 1x1 30
Dra. Hj. 0821166866
10 21 0000065650015 P Jl. Suryalaya - DM Tipe 2
Rosmanah 47 - -
Amlodipin 5 Mg 2x1 60
Naneng 0823112233 Metformin 500 mg 1x1 30
11 025 0000057410965 P Pasir Jaya X No.12 Hipertensi + DM
Daningsih 24 Glimepiride 2 mg 1x1 90
Aptor 100 mg 1x1 30
Jl.Cijagra III No.36 0821269092 Amlodipin 5 Mg 1x1 30 Hipertensi+DM
12 029 Ateng 0001293602264 P
RT03/02 88 Metformin 500 mg 3x1 90 Tipe 2
0813214689 irbesartan 150 Mg 1x1 30
P 84/022- Aspilet 80 1x1
13 035 Nurhayati 0000057360622 Jl.Situsari VI No 5 DM Tipe 2
7308057 amlodipin 5 mg 1x1 30
Simvastatin 20 mg 1x1 30
Yuke 0813217425 Metformin 500 mg 3x1 90
14 036 0000057699415 L Jl.Nilem I No.15 DM Tipe 2
Yumalia 65 Glimepirid 5 mg 1x1 30
Amlodipin 10 Mg 1x1 30
Metformin 500 mg 3x1 90
Simvastatin 10 mg 1x1
Asetoral 1x1 30
0000502322920 Cijagra I Gg I RT 0813211637
15 043 Sumpena L Meloxicam 15 mg 1x1 30 Hipertensi+DM
5 03/02 77

30

Vit BC 1x1
 Glimepirid 2 mg 1x1 30
Metformin 500 mg 3x1 90
Jl.Parakan persik 0812244880
16 045 Syamsurizal 0000057195707 L Candesartan 8 mg 1x1 30 Hipertensi+DM
No.12 07
Simvastatin 20 mg 1x1 30
Allopurinol 100 mg 1x1 30
Amlodipin 5 Mg 1x1 30
Acabose 50 mg 2x1/2 15
Tuti 0877722265
17 048 0000056163936 P Cijagra No.27 Glimepirid 1x1 30 Hipertensi+DM
Mulyati 574
Simvastatin 20 mg 1x1 30
Metformin 500 mg 3x1 90
Cijagra III No.39 RT 0823205234 Metformin 500 mg 3x1 90
18 053 Orif 0001425704769 L DM Tipe 2
03/02 36 Amlodipin 5 Mg 1x1 30
Oyon 0852205426
19 055 0000055352946 L Jl.Suryalaya VII N0.01 Metformin 500 mg 3x1 90 DM Tipe 2
Wardoyo 54