Perihal : Permohonan Pencabutan Surat Izin Praktek

Ahli Teknologi Laboratorium Medik (SIP-ATLM)

Kepada Yth,
Kepala DPMPTSP Kabupaten Bandung
Jl. Raya Soreang KM 17
Soreang
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Awanda Hidayah
Alamat : Kp. Margamulya Rt 01 Rw 04 Ds. Nagreg Kendan Kec. Nagreg Kab.
Bandung
No Hp : 082123016527
Tampat/Tanggal Lahir : Garut, 15 Januari 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2017
Nomor STR-ATLM : 131452117-2185409

Dengan ini mengajukan Pencabutan Izin Praktek pada :

Nama Fasyankes : Puskesmas Ciluluk

Alamat : Jl. Raya Cijapati No. 78

Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat tersebut di atas, dan bersama ini saya
lampirkan :
1. Surat Izin Praktek (SIP) Asli yang akan dicabut
2. Surat Keterangan dari Puskesmas Ciluluk

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Bandung, 16 Juli 2019

Yang Memohon

Awanda Hidayah