Perihal : Permohonan Pencabutan SIP

Kepada : Yth. DPMPTSP

Pemerintah Kota Tangerang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Satriyo Pinandito

NPA IDI : 06216

No. STR : 3311100117189898

Alamat Rumah : Banjar Asri, Rt 03/10, Nglorog, Sragen

Dengan ini mengajukan Pencabutan Tempat Praktek pada :

Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : Klinik Az-Zahra

Alamat : Komp. Purnabakti Sitanala Rt 003/003 No. 17,

Kel. Karangsari, Neglasari, Tangerang

Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat tersebut di atas, dan bersama ini saya
lampirkan :

1. Surat Ijin Praktek (SIP) asli yang akan dicabut

2. Surat Keterangan dari Klinik Azzahra

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Tangerang, 18 Februari 2019

Hormat saya,

dr. Satriyo Pinandito