Perihal : Permohonan Pencabutan SIP

Kepada YTH
Kepala DPMPTSP
Kota Tangerang
Di Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Nurfitri Azhri Miranti

Alamat Rumah : Jl. Caraka Buana Raya komp. Deplu Kav. 305, Tangerang

Dengan ini mengajukan Pencabutan Izin Praktek pada :

Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Cikokol

Alamat : Jl. MH. Thamrin, RT.003/RW.002, Cikokol,
Kec. Tangerang, Kota Tangerang, Banten

Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat tersebut di atas. Demikian
surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Tangerang, 11 Agustus 2020

Hormat saya,

dr. Nurfitri Azhri Miranti