Minas, 20 Maret 2023

Perihal : Permohonan Rekomendasi Izin Kepada Yth:

Praktik KETUA IDI Cabang Siak
Di_
Siak Sri Indrapura

Saya yang bertanda tanga dibawah ini :

Nama : dr. Muhammad Anggo
Tempat/ Tanggal Lahir : Rengat / 19 Januari 1992
Pekerjaan : Dokter umum
Alamat : Jl. Paus Perumahan Nuansa Indah Paus Blok B
No.04 Pekanbaru

Bersama ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dibuat kan Surat
Rekomendasi Izin Praktek yang ke-3

Nama Sarana : Klinik Alina Medika

Alamat Sarana : Jl. Utama / Sukun RT 01 RW 03 Kampung Rantau
Bertuah Kec. Minas

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :

1. Foto Copy Ijazah Dokter atau Dokter Spesialis : 1 Lembar
2. Foto Copy Surat Tanda Registrasi : 1 Lembar
3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk : 1 Lembar
4. Surat Keterangan Berbadan Sehat : 1 Lembar
5. Pas Foto 3 x 4 : berwarna 1 lembar

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan semoga dapat dikabulkan, atas
perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih

Hormat Saya

dr. Muhammad Anggo

 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Muhammad Anggo

Tempat / Tgl. Lahir : Rengat, 19 Januari 1992
Jenis kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Nomor KTP : 1471091901920082
Pekerjaan : Dokter umum
Nomor STR : 1411100222175134

Dengan ini menyatakan, saya benar mempunyai tempat praktik : Klinik Alina
Medika yang berlokasi di Jl. Utama/Sukun, RT 01 RW 03, Kampung Rantau
Bertuah Kec. Minas, Kab. Siak.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Terima kasih.

Minas, 20 Maret 2023

Hormat Saya,

dr. Muhammad Anggo