Hal : Permohonan Izin Cuti Menikah Payakumbuh, 23 Februari 2019

Kepada
Yth. Bapak Direktur Utama
RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh
Melalui
Kabag. Umum & Kepegawaian
Di Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Suci Lestari
NIP :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Dokter Umum KTT
Satuan Organisasi : RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

Dengan ini mengajukan izin cuti menikah untuk melangsungkan pernikahan selama 14 (empat belas)
hari kerja terhitung mulai tanggal 29 Maret s/d 13 April 2018. Selama menjalankan cuti, alamat saya di
Jr.Manganti, Kenagarian Jopang Manganti, Kec.Mungka, Kab Lima Puluh Kota.

Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

dr. Suci Lestari

Mengetahui,

Kepala Instalasi IGD Koordinator Dokter Umum

dr. Matruzi dr. Yosi Susandri

 Yth. Bapak Direktur Utama
RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh
Di
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Suci Lestari
Tempat Tgl. Lahir : Mungka, 26 Oktober 1990
Pekerjaan : Dokter Umum KTT
Agam : Islam
Alamat : Jr. Manganti, Nagari Jopang Manganti, Kec. Mungka
Status : Perawan
Hp : 085278026325

Dengan ini mengajukan permohonan perkawinan pertama (I) dengan seorang laki-laki sebagai berikut :
Nama : dr. Rully Perdana
Tempat Tgl. Lahir : Padang, 23 April 1991
Pekerjaan : Dokter Umum
Agam : Islam
Alamat : Jr.Padang Kunik,Nagari Buayan Lubuk Alung,Kec.Batang Anai,
Kab.Padang Pariaman
Status : Jejaka

Sebagai pertimbangkan, bersama ini saya lampirkan :

1. Surat izin menikah dari Orang Tua
2. Surat izin menikah dari Orang Tua Suami
3. Pas photo 3x4 (suami dan istri) sebanyak 3 lembar

Demikianlah permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima
kasih.

Saya yang mengajukan,

Dr. Suci Lestari