Gunung Tua, 21 November 2023

Lampiran : 1 berkas Kepada Yth.

Perihal : Permohonan Izin Praktik Kepala Dinas Penanaman Modal
Dokter Internsip Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
Padang Lawas Utara
Di-
Tempat

Dengan Hormat.
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Wulan Nindira
Tempat, Tanggal Lahir : Pangkalan Berandan, 22 Maret 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan, Tahun : Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama, Tahun 2023
Tempat Bekerja : 1. RSUD Gunung Tua Padang Lawas Utara
2. Puskesmas Gunung Tua
3. Puskesmas Portibi
Alamat Rumah : Jl. Sukamulia No. 1 Pangkalan Berandan

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapat Izin Praktik Dokter Internsip.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

1. Surat Permohonan (bermaterai 10.000)

2. Fotokopi KTP Pemohon
3. Pas Photo berwarna uk 3 x 4 cm (2 lbr)
4. Fotokopi Ijazah Dokter (legalisir)
5. Surat Tanda Registrasi (STR) asli dan Fotokopi
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi Ikatan Dokter Indonesia (IDI)
7. Surat Rekomendasi dari Tim Teknis Perizinan
8. Sk terakhir

Demikian permohonan ini kami buat dan atas perkenan Bapak, kami ucapkan
terimakasih.

Hormat kami,

(dr. Wulan Nindira)