No :- Langsa, 13 April 2023

Lampiran :- Kepada Yth,

Perihal : Permohonan Izin Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Meninggalkan Tugas Langsa
Di
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Rohani, SST
Nip : 197812272001122001
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina / IV/a
Pekerjaan / Jabatan : Ka. Tim NICU
Unit kerja : RSUD Langsa

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar berkenan mengizinkan saya untuk
untuk tidak masuk dinas selama 1 ( satu ) hari kerja terhitung pada tanggal 14 april 2023
karena ada keperluan anak kuliah.

Demikian permohonan ini saya perbuat, dengan harapan semoga terkabul hendaknya dan atas
pertimbangan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Kepala Ruangan Nicu Hormat saya
Rumah Sakit Umum Daerah Langsa

Ns. Juniarti, S.Kep Rohani, SST

Nip : 197803232007012002 Nip : 197812272001122001