Perihal : Permohonan SIPB

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Lampung Selatan
di -
KALIANDA

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : DESI WAHYUNI, A.Md.Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Tanggamus, 06/12/1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2007
Nomor STR : 10 02 5 2 2 22-4393907
Nomor KTA : 180318000578
Tempat Bekerja : Puskesmas way urang
Alamat Rumah : Perumnas sukajaya no 12 rt/rw 003/002 kel.wai lubuk
kec.kalianda lampung selatan
Anggota organisasi profesi : YA

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Kerja pada :

Puskesmas way urang / Jalan ragom mufakat II.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto copy KTP.
2. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir (Surat Keterangan Masih Dalam Proses
STR).
3. Surat Keterangan Sehat dari dokter.
4. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar latar belakang merah.
5. Rekomendasi dari Organisasi Profesi ( I B I ).
6. **Surat Keterangan dari UPT Puskesmas setempat bagi instansi Pemerintah.
7. **Surat Keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan (bagi karyawan swasta)

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kalianda, 31 Januari 2022

Yang Memohon,

DESI WAHYUNI, A.Md.Keb

print :000-180318000578