PENGAJUAN IZIN PRAKTEK TENAGA KESEHATAN

NAMA : Khairil Anwar, S.Gz

ALAMAT RUMAH : Desa Hamak Rt.04 Rw.02 Kec. Telaga Langsat
ALAMAT PRAKTEK : Jl. Jend. Sudirman No.10 Hamalau Telp/Fax. (0517) 23865 Kandangan
NO. HP : 085752427714

1. Surat Permohonan Bermaterai + Permohonan Tenaga Kesehatan Ada/Tidak

Ada
2. STR yang masih berlaku Ada/Tidak
Ada
3. Surat Persetujuan Atasan Langsung bagi PNS/TNI/POLRI/Instansi Lainnya Ada/Tidak
Ada
4. Rekomendasi Organisasi Profesi (asli) Ada/Tidak
Ada
5. Sertifikat Vaksin (min dosis 3) Ada/Tidak
Ada
6. SIP sebelumnya jika ada (Perpanjangan) Ada/Tidak
Ada
7. KTP Ada/Tidak
Ada
8. Tanda Lunas Pajak Bumi dan Bangunan (PBB yang berjalan) Ada/Tidak Ada
 Terakreditasi

Kandangan, 04 November 2022

Nomor : /RSC/M-RS/XI/2022 Kepada :

Lampiran :- Yth, Kepala Dinas Penanaman Modal
Hal : 1 Berkas dan PTSP Kab. Hulu Sungai Selatan
Permohonan Pembuatan Izin di –
Tempat
Tenaga Kesehatan

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini
Nama Pemohon : Khairil Anwar, S.Gz
Alamat Pemohon : Desa Hamak RT.04 RW.02 Kec. Telaga Langsat
No. Telp/HP : 085752427714
Nama Perusahaan : RSU Ceria Kandangan
Jabatan : Ahli Gizi
Jenis Usaha :-

Dengan ini mengajukan permohonan izin tenaga Kesehatan.

Berikut kami lampirkan kelengkapan sesuai persyaratan yang berlaku. Data yang disampaikan
pada permohonan dan lampiran ini kami nyatakan BENAR dan SAH. Apabila dikemudian hari
ditemukan data yang tidak benar kami bersedia menerima sanksi sesuai peraturan dan
ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan dan permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
tekanan dari pihak manapun. Atas perhatian kami ucapkan terima kasih.

Pemohon
 (………………………………..)

Perihal : Permohonan Surat Izin Tenaga Kesehatan

Kepada Yth :
Kepala Dinas Penanaman Modal
dan PTSP Kab. Hulu Sungai
Selatan
di –
Kandangan

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Khairil Anwar, S.Gz
Tempat/Tanggal Lahir : Hamak, 18 Marer 1998
Jenis Kelamin : Laki-laki
Jurusan : S1 Gizi
Tahun Lulus : 2020
No. STR : 21 09 6 1 1 21-4019065
Tanggal Berlaku : 18 Maret 2026
Alamat Rumah : Desa Hamak RT.04 RW.02 Kec. Telaga Langsat

Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP)
pada RSU Ceria Kandangan.
Sebagai pertimbangan :
9. Surat Permohonan Bermaterai + Permohonan Kesehatan
10. STR yang masih berlaku
11. Surat Persetujuan Atasan Langsung bagi PNS/TNI/POLRI/Instansi Pemerintah Lainnya
12. Sertifikat Vaksin (min dosis 3)
13. SIP sebelumnya jika ada (Perpanjangan)
14. KTP
15. Tanda Lunas Pajak Bumi dan Bangunan (PBB yang berjalan)
Kandangan, 04 November 2022
Pemohon

(………………………………..)