Anda di halaman 1dari 9

Perihal : Surat ijin Praktek Bidan (SIPB)

Kepada Yth,

Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP)

Kabupaten Way Kanan

Di

Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama lengkap: Hany Marcelina, Amd.Keb

Nip : 199009042017042001

No STR : 10 02 5 2 2 20-3303153

Alamat : Baradatu, Kab. Way Kanan

No HP : 082280800566

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat ijin praktek Bidan (SIPB)
sebagai bahan pertimbanan terlampir :

1. Fotokopi KTP
2. Fotokopi Ijasah
3. Fookopi STR
4. Foto ukuran 4x6 2 lembar
5. Rekomendasi dari dinas Kesehatan
6. Rekomendasi dari IBI
7. Surat permohonan bermaterai 6000
8. Surat keterangan dari IBI
9. Surat keterangan sehat dari dokter
10. Surat keterangan atasan dari tempat kerja
11. Fotokopi IMB Rumah Tempatt Tinggal
12. Fotokopi KK

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Baradatu, 25 Januari 2021

Hany Marcelina Amd.Keb


Nip. 199009042017042001
Perihal : Surat ijin Praktek Bidan (SIPB)

Kepada Yth,

Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP)

Kabupaten Way Kanan

Di

Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama lengkap: Dian Pertiwi, Amd.Keb

Nip : 198906152017042003

No STR : 10 02 5 2220-3302045

Alamat : Baradatu, Kab. Way Kanan

No HP : 082175410011

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat ijin praktek Bidan (SIPB) sebagai
bahan pertimbanan terlampir :

1. Fotokopi KTP
2. Fotokopi Ijasah
3. Fookopi STR
4. Foto ukuran 4x6 2 lembar
5. Rekomendasi dari dinas Kesehatan
6. Rekomendasi dari IBI
7. Surat permohonan bermaterai 6000
8. Surat keterangan dari IBI
9. Surat keterangan sehat dari dokter
10. Surat keterangan atasan dari tempat kerja
11. Fotokopi IMB Rumah Tempatt Tinggal
12. Fotokopi KK

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Baradatu, 2 Januari 2021

Dian Pertiwi Amd.Keb


Nip. 198906152017042003
Perihal : Surat ijin Praktek Bidan (SIPB)

Kepada Yth,

Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP)

Kabupaten Way Kanan

Di

Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama lengkap: Berta Pratini, Amd.Keb

Nip : 198804212017042002

No STR : 10 02 5 2 2203-261751

Alamat : Baradatu, Kab. Way Kanan

No HP : 082186143337

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat ijin praktek Bidan (SIPB) sebagai
bahan pertimbanan terlampir :

1. Fotokopi KTP
2. Fotokopi Ijasah
3. Fookopi STR
4. Foto ukuran 4x6 2 lembar
5. Rekomendasi dari dinas Kesehatan
6. Rekomendasi dari IBI
7. Surat permohonan bermaterai 6000
8. Surat keterangan dari IBI
9. Surat keterangan sehat dari dokter
10. Surat keterangan atasan dari tempat kerja
11. Fotokopi IMB Rumah Tempatt Tinggal
12. Fotokopi KK

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Baradatu, 2 Januari 2021

Barta Pratini Amd.Keb


Nip. 198804212017042002
Perihal : Surat ijin Praktek Bidan (SIPB)

Kepada Yth,

Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP)

Kabupaten Way Kanan

Di

Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama lengkap: Fitrianti, Amd.Keb

Nip : 198805172017042002

No STR : 10 02 5 2 2 20-32 59405

Alamat : Baradatu, Kab. Way Kanan

No HP : 082175296002

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat ijin praktek Bidan (SIPB)
sebagai bahan pertimbanan terlampir :

1. Fotokopi KTP
2. Fotokopi Ijasah
3. Fookopi STR
4. Foto ukuran 4x6 2 lembar
5. Rekomendasi dari dinas Kesehatan
6. Rekomendasi dari IBI
7. Surat permohonan bermaterai 6000
8. Surat keterangan dari IBI
9. Surat keterangan sehat dari dokter
10. Surat keterangan atasan dari tempat kerja
11. Fotokopi IMB Rumah Tempatt Tinggal
12. Fotokopi KK

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Baradatu, 2 Januari 2021

Fitriantti Amd.Keb
Nip. 198805172017042002
Perihal : Surat ijin Praktek Bidan (SIPB)

Kepada Yth,

Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP)

Kabupaten Way Kanan

Di

Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama lengkap: Devy Usman, Amd.Keb

NIP : 198906012017042001

No STR : 10 02 5 2 2 20-326182

Alamat : Baradatu, Kab. Way Kanan

No HP : 085267295462

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat ijin praktek Bidan (SIPB)
sebagai bahan pertimbanan terlampir :

1. Fotokopi KTP
2. Fotokopi Ijasah
3. Fookopi STR
4. Foto ukuran 4x6 2 lembar
5. Rekomendasi dari dinas Kesehatan
6. Rekomendasi dari IBI
7. Surat permohonan bermaterai 6000
8. Surat keterangan dari IBI
9. Surat keterangan sehat dari dokter
10. Surat keterangan atasan dari tempat kerja
11. Fotokopi IMB Rumah Tempatt Tinggal
12. Fotokopi KK

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Baradatu, 2 Januari 2021

Devy Usman Amd.Keb


Nip. 198906012017042001
Perihal : Surat ijin Praktek Bidan (SIPB)
Kepada Yth,

Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP)

Kabupaten Way Kanan

Di

Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama lengkap: Musdalifah Ulandari, Amd.Keb

NIP : 198907262017042003

No STR : 10 02 5 2 2 20-3259411

Alamat : Baradatu, Kab. Way Kanan

No HP : 082373758983

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat ijin praktek Bidan (SIPB) sebagai
bahan pertimbanan terlampir :

1. Fotokopi KTP
2. Fotokopi Ijasah
3. Fookopi STR
4. Foto ukuran 4x6 2 lembar
5. Rekomendasi dari dinas Kesehatan
6. Rekomendasi dari IBI
7. Surat permohonan bermaterai 6000
8. Surat keterangan dari IBI
9. Surat keterangan sehat dari dokter
10. Surat keterangan atasan dari tempat kerja
11. Fotokopi IMB Rumah Tempatt Tinggal
12. Fotokopi KK

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Baradatu, 2 Januari 2021

Musdalifah Ulandari Amd.Keb


Nip. 198907262017042003
Perihal : Surat ijin Praktek Bidan (SIPB)

Kepada Yth,

Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP)

Kabupaten Way Kanan

Di

Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama lengkap: Bety Evi Gusepta, Amd.Keb

NIP : 198708312017042002

No STR : 10 02 5 2 2 20-326616616

Alamat : Baradatu, Kab. Way Kanan

No HP : 085383055661

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat ijin praktek Bidan (SIPB) sebagai
bahan pertimbanan terlampir :

1. Fotokopi KTP
2. Fotokopi Ijasah
3. Fookopi STR
4. Foto ukuran 4x6 2 lembar
5. Rekomendasi dari dinas Kesehatan
6. Rekomendasi dari IBI
7. Surat permohonan bermaterai 6000
8. Surat keterangan dari IBI
9. Surat keterangan sehat dari dokter
10. Surat keterangan atasan dari tempat kerja
11. Fotokopi IMB Rumah Tempatt Tinggal
12. Fotokopi KK

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Baradatu, 2 Januari 2021

Bety Evi Gusepta Amd.Keb


Nip. 198708312017042002
Perihal : Surat ijin Praktek Bidan (SIPB)

Kepada Yth,

Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP)

Kabupaten Way Kanan

Di

Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama lengkap: Rina Astri Sugiarti, Amd.Keb

NIP : 198408022017042001

No STR : 10 02 5 2 2 20-03303204

Alamat : Baradatu, Kab. Way Kanan

No HP : 085279438002

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat ijin praktek Bidan (SIPB) sebagai
bahan pertimbanan terlampir :

1. Fotokopi KTP
2. Fotokopi Ijasah
3. Fookopi STR
4. Foto ukuran 4x6 2 lembar
5. Rekomendasi dari dinas Kesehatan
6. Rekomendasi dari IBI
7. Surat permohonan bermaterai 6000
8. Surat keterangan dari IBI
9. Surat keterangan sehat dari dokter
10. Surat keterangan atasan dari tempat kerja
11. Fotokopi IMB Rumah Tempatt Tinggal
12. Fotokopi KK

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Baradatu, 2 Januari 2021

Rina Astri Sugiarti Amd.Keb


Nip.198408022017042001
Perihal : Surat ijin Praktek Bidan (SIPB)

Kepada Yth,

Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP)

Kabupaten Way Kanan

Di

Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama lengkap: Yeni Herlina, Amd.Keb

NIP : 197610202019052003

No STR : 10 02 5 2 2 20-3292943

Alamat : Baradatu, Kab. Way Kanan

No HP : 0823752662999

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat ijin praktek Bidan (SIPB) sebagai
bahan pertimbanan terlampir :

1. Fotokopi KTP
2. Fotokopi Ijasah
3. Fookopi STR
4. Foto ukuran 4x6 2 lembar
5. Rekomendasi dari dinas Kesehatan
6. Rekomendasi dari IBI
7. Surat permohonan bermaterai 6000
8. Surat keterangan dari IBI
9. Surat keterangan sehat dari dokter
10. Surat keterangan atasan dari tempat kerja
11. Fotokopi IMB Rumah Tempatt Tinggal
12. Fotokopi KK

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Baradatu, 2 Januari 2021

Yeni Herlina Amd.Keb


Nip. 197610202019052003

Anda mungkin juga menyukai