Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu
(DPMPTSP) Kabupaten Way Kanan

Dengan Hormat,
Yang bertanda Tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Inayatus Sarifah
Tempat Tanggal Lahir : Bandar Negeri, 09 Juni 1995
Alamat : Nuar Maju, RT 003/ RW 004, Kec. Buay Bahuga,
Kab. Way Kanan
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2016
No. Telp : 081285538053

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Foto copy KTP
2. Foto copy Ijazah legalisir
3. ``Foto Copy STR legalisir
4. Pas Foto ukuran 4x6 3 lembar (berwarna)
5. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
6. Rekomendasi dari IBI
7. Surat Keterangan dari IBI
8. Surat Permohonan bermaterai Rp. 10.000
9. Surat Keterangan sehat dari dokter
10. Surat Keterangan dari atasan tempat bekerja
11. Surat pernyataan memiliki tempat praktek fasilitas Pelayanan Kesehatan Diluar Praktek
mandiri
12. Fc. IMB Rumah Tinggal (Domisili Way Kanan)
13. Fc. Kartu Keluarga
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu, kami ucapkan terimakasih.
Suka Bumi, 07 Oktober 2022
Pemohon,

Inayatus Sarifah, Amd.Keb