Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat / Kepada Yth.

Surat Izin Kerja Perawat (SIPP/SIKP) Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Blora
Di Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap :
Alamat :
Tempat,tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun lulusan :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) /
Surat Izin Kerja Perawat (SIKP).
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Fotokopi Identitas diri (KTP/ SIM/ Paspor);
b. Fotokopi ijazah pendidikan perawat;
c. Fotokopi STR/ SIP yang masih berlaku dan dilegalisir;
d. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
e. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
g. Rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI);
h. Fotokopi izin fasilitas pelayanan kesehatan bagi yang bekerja pada sarana kesehatan
(khusus untuk pengajuan SIKP);
i. Surat keterangan dari pimpinan sarana tempat bekerja.
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Cepu, ......................2016
Pemohon

Materai
Rp 6.000

.............................................
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Perawat (SIKP) Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Blora
Di Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap :
Alamat :
Tempat,tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun lulusan :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat (SIKP).
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Surat permohonan di tujukan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Blora bermaterai Rp.6000
b. Fotokopi Identitas diri (KTP);
c. Fotokopi STR/ SIP yang masih berlaku dan dilegalisir;
d. Surat keterangan sehat;
e. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
f. Surat keterangan dari pimpinan yang menyebutkan tanggal mulai bekerja sebagai
perawat;
g. Stofmap Buffallo 2.
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Cepu, ......................2016
Pemohon

Materai
Rp 6.000

.............................................
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Perawat (SIKP) Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Blora
Di Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Dewi Septirani
Alamat : Balun Kandangdoro 4/10 Balun Cepu
Tempat,tanggal lahir : Blora, 22 September 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun lulusan : 2009
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat (SIKP).
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Surat permohonan di tujukan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Blora bermaterai Rp.6000
b. Fotokopi Identitas diri (KTP);
c. Fotokopi Ijazah;
d. Fotokopi STR;
e. Surat Keterangan dari Pemimpin;
f. Surat Keterangan sehat;
g. Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar;
h. Rekomendasi dari PPNI
i. Fotokopi BTCLS/Surat Pernyataan akan mengikuti BTCLS;
j. Stopmap buffalo 2 buah.
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Cepu, 25 Oktober 2016

Pemohon

Materai
Rp 6.000

Dewi Septirani
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Perawat (SIKP) Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Blora
Di Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Ira Martika
Alamat : Balun Megalrejo 6/14 Balun Cepu
Tempat,tanggal lahir : Blora, 30 Mei 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun lulusan : 2010
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat (SIKP).
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Surat permohonan di tujukan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Blora bermaterai Rp.6000
b. Fotokopi Identitas diri (KTP);
c. Fotokopi Ijazah;
d. Fotokopi STR;
e. Surat Keterangan dari Pemimpin;
f. Surat Keterangan sehat;
g. Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar;
h. Rekomendasi dari PPNI
i. Fotokopi BTCLS/Surat Pernyataan akan mengikuti BTCLS;
j. Stopmap buffalo 2 buah.
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Cepu, 25 Oktober 2016

Pemohon

Materai
Rp 6.000

Ira Martika
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Perawat (SIKP) Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Blora
Di Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Jumadi
Alamat : Dsn. Ngradin 4/1 Ds. Ngradih Padangan Bojonegoro
Tempat,tanggal lahir : Bojonegoro, 25 Oktober 1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tahun lulusan : 2014
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat (SIKP).
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Surat permohonan di tujukan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Blora bermaterai Rp.6000
b. Fotokopi Identitas diri (KTP);
c. Fotokopi Ijazah;
d. Fotokopi STR;
e. Surat Keterangan dari Pemimpin;
f. Surat Keterangan sehat;
g. Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar;
h. Rekomendasi dari PPNI
i. Fotokopi BTCLS/Surat Pernyataan akan mengikuti BTCLS;
j. Stopmap buffalo 2 buah.
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Cepu, 25 Oktober 2016

Pemohon

Materai
Rp 6.000

Jumadi
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Perawat (SIKP) Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Blora
Di Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Susi Kusuma Dewi
Alamat : Nglajo lor 5a Rt.06 Rw. 09
Tempat,tanggal lahir : Blora, 11 Desember 1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun lulusan : 2007
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat (SIKP).
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Surat permohonan di tujukan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Blora bermaterai Rp.6000
b. Fotokopi Identitas diri (KTP);
c. Fotokopi Ijazah;
d. Fotokopi STR;
e. Surat Keterangan dari Pemimpin;
f. Surat Keterangan sehat;
g. Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar;
h. Rekomendasi dari PPNI
i. Fotokopi BTCLS/Surat Pernyataan akan mengikuti BTCLS;
j. Stopmap buffalo 2 buah.
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Cepu, 25 Oktober 2016

Pemohon

Materai
Rp 6.000

Susi Kusuma Dewi

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Perawat (SIKP) Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Blora
Di Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Windha Wahyuningsih
Alamat : Jl. Cepu Randublatung 2/3 Tambakromo Cepu
Tempat,tanggal lahir : Tegal, 14 Juli 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun lulusan : 2009
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat (SIKP).
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Surat permohonan di tujukan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Blora bermaterai Rp.6000
b. Fotokopi Identitas diri (KTP);
c. Fotokopi Ijazah;
d. Fotokopi STR;
e. Surat Keterangan dari Pemimpin;
f. Surat Keterangan sehat;
g. Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar;
h. Rekomendasi dari PPNI
i. Fotokopi BTCLS/Surat Pernyataan akan mengikuti BTCLS;
j. Stopmap buffalo 2 buah.
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Cepu, 25 Oktober 2016

Pemohon

Materai
Rp 6.000

Windha Wahyuningsih
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Perawat (SIKP) Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Blora
Di Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Sri Rahayu Warningsih
Alamat : Kelurahan Tambakromo,Ds.Tambakromo 3/3 Cepu
Tempat,tanggal lahir : Blora, 22 Juli 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun lulusan : 2009
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat (SIKP).
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Surat permohonan di tujukan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Blora bermaterai Rp.6000
b. Fotokopi Identitas diri (KTP);
c. Fotokopi Ijazah;
d. Fotokopi STR;
e. Surat Keterangan dari Pemimpin;
f. Surat Keterangan sehat;
g. Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar;
h. Rekomendasi dari PPNI
i. Fotokopi BTCLS/Surat Pernyataan akan mengikuti BTCLS;
j. Stopmap buffalo 2 buah.
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Cepu, 25 Oktober 2016

Pemohon

Materai
Rp 6.000

Sri Rahayu Warningsih

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Dewi Septirani

Alamat : Balun Kandangdoro 4/10 Balun Cepu

Menyatakan bahwa untuk melengkapi persyaratan pembuatan SIKP maka kami bersedia
untuk mengikuti pelatihan BTCLS.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Cepu, 25 Oktober 2016

Pemohon

Dewi Septirani
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Sri Rahayu Warningsih

Alamat : Kelurahan Tambakromo,Ds.Tambakromo 3/3 Cepu

Menyatakan bahwa untuk melengkapi persyaratan pembuatan SIKP maka kami bersedia
untuk mengikuti pelatihan BTCLS.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Cepu, 25 Oktober 2016

Pemohon

Sri Rahayu Warningsih

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Windha Wahyuningsih

Alamat : Jl. Cepu Randublatung 2/3 Tambakromo Cepu

Menyatakan bahwa untuk melengkapi persyaratan pembuatan SIKP maka kami bersedia
untuk mengikuti pelatihan BTCLS.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Cepu, 25 Oktober 2016

Pemohon

Windha Wahyuningsih
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Susi Kusuma Dewi

Alamat : Nglajo lor 5a Rt.06 Rw. 09

Menyatakan bahwa untuk melengkapi persyaratan pembuatan SIKP maka kami bersedia
untuk mengikuti pelatihan BTCLS.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Cepu, 25 Oktober 2016

Pemohon

Susi Kusuma Dewi

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Jumadi
Alamat : Dsn. Ngradin 4/1 Ds. Ngradih Padangan Bojonegoro

Menyatakan bahwa untuk melengkapi persyaratan pembuatan SIKP maka kami bersedia
untuk mengikuti pelatihan BTCLS.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Cepu, 25 Oktober 2016

Pemohon

Jumadi
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Ira Martika

Alamat : Balun Megalrejo 6/14 Balun Cepu

Menyatakan bahwa untuk melengkapi persyaratan pembuatan SIKP maka kami bersedia
untuk mengikuti pelatihan BTCLS.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Cepu, 25 Oktober 2016

Pemohon

Ira Martika