Perihal : Permohonan Rekomendasi Ijin Praktek

KEPADA YTH:
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Blora
Di –
BLORA

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap & gelar : Danang Febrita, S.kep. Ns
Tempat, tgl Lahir : Blora, 7 Februari 1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alumni : Universitas Muhammadiyah Semarang
No. STR : 140171118-2292005
Masa Berlaku STR : 7 Februari 2023
NIRA PPNI : 33160740964
Alamat Rumah : Tegalgunung Rt:008/Rw:002 kel. Tegalgunung kab. Blora
No. Telp/ HP : 082236859481
Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Ijin Praktek, Karena
saya akan melakukan pelayanan kesehatan di :
1. Nama Fasilitas Kesehatan : UPTD Puskesmas Ngawen
Alamat : Jl. Kawedanan No. 2 Ngawen Kode Pos 58254
2. Nama Fasilitas Kesehatan : ...............................................................................
Alamat : ..............................................................................
Saya menyatakan dengan sebenar - benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang mengalami
sanksi profesi dan atau sanksi hukum apapun. Bersama ini terlampir semua persyaratan yang
diperlukan. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Blora, 23 Maret 2022

Pemohon

Danang Febrita, S.kep. Ns