PORMULIR PERMOHONAN PENERBITAN SURAT REKOMENDASI NIB

Blangkejeren, 16 Januari 2023

Kepada Yth,
Camat Blangkejeren
Kabupaten Gayo Lues
di-
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda Tangan di bawah ini :

Nama Pemilik : Parmono

Alamat Rumah : Dusun Kontener, Desa Kampung Jawa
Kec. Blangkejeren, Kab. Gayo Lues
Tempat Tanggal Lahir : Blangkejeren, 23 Desember 1995
Pekerjaan : Dokter
Kedudukan dalam Perusahaan Usaha : Praktik Mandiri
Nomor Telp. HP : 082168598281

Dengan ini Mengajukan Permohonan untuk memperoleh surat Nomor Izin Berusaha (
NIB) dengan ketentuan Sebagai Berikut :

Nama Usaha : Praktik Mandiri Dokter Umum

Status Usaha untuk (CV/UD) : UD
Alamat Tempat Usaha : Dusun Kontener, Desa Kampung Jawa
Kecamatan Blangkejeren, Kabupaten Gayo Lues
Jalan, Nomor :-
Kampung : Kampung Jawa
Luas Tempat Usaha : 22m x 5.5m
Status Surat Izin : Izin Praktik Mandiri

Sebagai bahan pertimbangan turut kami lampirkan :

1. Surat Permohonan Penerbitan Surat Rekomendasi Usaha dari Pengulu
2. Photo Copy KTP
3. Kartu Keluarga KK
4. Photo Copy Pajak Bumi dan Bangunan Tahun Terakhir
5. Materai 10.000 1 (satu) Lembar
6. Map 2 (dua) Lembar
7. Untuk CV dan PT agar melampirkan Photo Copy Akta Notaris
8. Denah Lokasi

Demikian permohonan ini dan keterangan yang diberikan adalah sebenar-benarnya.

Pemohon

10.000

..........................................
SURAT KETERANGAN PERNYATAAN LOKASI TEMPAT USAHA

Yang bertanta tangan dibawah ini dengan Sesungguhnya bahwa :

Nama : dr. Nuri Pratiwi

Nama Usaha : Praktik Mandiri Dokter Umum
Jenis Usaha : UD
Alamat Usaha : Dusun Kontener, Desa Kampung Jawa
Kecamatan Blangkejeren, Kabupaten Gayo Lues

Benar Usaha berlokasi sebagaimana tersebut diatas layak untuk dijadikan Sebagai
tempat Usaha dengan Batas-batas :
- Sebelah Timur Berbatasan dengan : ..........................................
- Sebelah Barat Berbatasan dengan : ..........................................
- Sebelah Utara Berbatasan dengan : ..........................................
- Sebelah Selatan Berbatasan dengan : ..........................................

Kami yang bertanda tangan dibawah ini selaku warga sekitar Lokasi usaha
diatas,dengan dengan ini menyatakan sebagai berikut :
Bahwa benar kami tidak berkeberatan dan kegiatan yang selama ini dilakukan,
oleh usaha tersebut diatas. Selama kegiatan tersebut berkaitan dengan jenis usaha yang
dijalankan, dan tidak melanggar peraturan berlaku.
Demikian lembaran persetujuan tetangga ini kami perbuat dengan melampirkan Photo
Copy KTP sebagai berikut, untuk dipergunakan seperlunya.

Adapun Skat Lokasi dapat saya gambarkan sebagai Berikut:

Denah Lokasi

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian
hari ternyata tidak sesuai, saya bersedia dikenakan sanksi dan dituntut sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

1. Tetantangga Sebelah Timur 2. Tetantangga Sebelah Barat

Nama : Nama :
Tanda Tangan :……………… Tanda Tangan :………………

3. Tetantangga Sebelah Utara 4. Tetantangga Sebelah Selatan

Nama : Nama :
Tanda Tangan :……………… Tanda Tangan :………………
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
KAMPUNG ............................
KECAMATAN BLANGKEJEREN
Jl....................................................................
Email: ........................................ kode pos: 24653

Blangkejeren, 16 Januari 2023

Nomor : / /2023 Kepada Yth,

Lampiran :- Camat Blangkejeren
Perihal : Permohonan Untuk Mendapatkan di-
Rekomendasi NIB Tempat

1. Sehubungan dengan Surat Permohonan Saudara: dr. Nuri Pratiwi Nomor : /2023
Tanggal, 16 Januari 2023, Perihal Permohonan untuk mendapatkan Nomor Izin
Berusaha

Nama Usaha : Praktik Mandiri Dokter Umum

Jenis Usaha : Praktik Mandiri
Luas Tempat Usaha : 22m X 5.5m
Alamat Tempat Usaha : Dusun Kontener,Desa Kampung Jawa
Kecamatan Blangkejeren,Kabupaten Gayo Lues

Adapun batas-batas tempat usaha tersebut adalah :

Sebeleh Barat berbatasan dengan :

Sebelah Timur berbatasan dengan :
Sebelah Utara berbatasan dengan :
Sebelah Selatan berbatasan dengan :

2. Pada Prinsipnya pihak kami tidak berkeberatan untuk diberikan Nomor Izin
Berusaha kepada yang bersangkutan lebih lanjut dimohonkan kepada Pemerintah
Kecamatan untuk mengeluarkan Rekomendasi Nomor Izin Berusaha.
3. Demikian Permohonan Nomor Izin Berusaha ini kami berikan untuk bahan
pertimbangan lebih lanjut.

Pengulu
Kampung Jawa, 16 Januari 2023

TONO