Bantilang, 6 November 2023

Nomor : 445/295/PKM-BTG
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Perpanjangan Perjanjian Kerjasama

Yth. Kepala BPJS Kesehatan Kantor Cabang Palopo

Di
Palopo

Pertama-tama kami mengucapkan terima kasih atas kemitraan dan kerjasama yang
terjalin baik selama ini. Sehubungan dengan akan berakhirnya masa berlaku perjanjian
kerjasama antara BPJS Kesehatan dengan dr. Irfany Fauziah Samad tentang pelayanan rawat
jalan tingkat pertama bagi peserta program jaminan kesehatan nasional pada tanggal 31
Desember 2023. Dengan ini kami mengajukan surat permohonan perpanjangan kerjasama
periode 01 Januari 2024 sampai dengan 31 Desember 2024 dengan melampirkan data diri kami
sebagai berikut :

Nama : dr. Irfany Fauziah Samad

Tempat tanggal lahir : Pare – Pare, 6 Februari 1996
Alamat Praktek : Desa Bantilang Kec Towuti Kab Luwu Timur
Nomor HP : 085212734704
Alamat Email :
Nomor NPWP : 95.993.108.0-802.000
Nomor SIP : 446/176/IV/DPMPTSP/2022
Masa Belaku SIP : 6 Februari 2025
Bukti Pelaporan INM : Ada

Demikian surat permohonan perpanjangan kerjasama ini kami buat atas perhatian dan
kerjasama yang baik diucapkan terima kasih..

Dokter Praktik Perorangan

dr. Irfany Fauziah Samad

 Bantilang, 6 November 2023

Nomor : 445/293/PKM-BTG
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Perpanjangan Perjanjian Kerjasama

Yth. Kepala BPJS Kesehatan Kantor Cabang Palopo

Di
Palopo

Pertama-tama kami mengucapkan terima kasih atas kemitraan dan kerjasama yang
terjalin baik selama ini. Sehubungan dengan akan berakhirnya masa berlaku perjanjian
kerjasama antara BPJS Kesehatan dengan Puskesmas Bantilang tentang pelayanan rawat
jalan tingkat pertama bagi peserta program jaminan kesehatan nasional pada tanggal 31
Desember 2023. Dengan ini kami mengajukan surat permohonan perpanjangan kerjasama
periode 01 Januari 2024 sampai dengan 31 Desember 2024 dengan melampirkan data diri kami
sebagai berikut :

Nama : Mohammad Rum, S.Kep.Ns

Tempat tanggal lahir : Sumenep, 25 November 1985
Alamat Praktek : Desa Bantilang Kec Towuti Kab Luwu Timur
Nomor HP : 081355244964
Alamat Email : huraybie@gmail.com
Nomor NPWP : 70.154.006.4-803-000
Nomor SIOP : 16022300581380001
Masa Belaku SIOP : 5 Tahun
Sertifikat Akreditasi : Madya

Demikian surat permohonan perpanjangan kerjasama ini kami buat atas perhatian dan
kerjasama yang baik diucapkan terima kasih..

Pimpinan Puskesmas

Mohammad Rum, S.Kep.Ns

NIP : 19851125 200902 1 002
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MEMATUHI SELURUH KETENTUAN PROGRAM JKN
UPTD PUSKESMAS BANTILANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Mohammad Rum, S.Kep.Ns

Jabatan : Kepala Puskesmas
Alamat Praktek : Desa Bantilang Kec Towuti Kab Luwu Timur

Dengan ini menyatakan:

a. Bersedia mematuhi seluruh ketentuan Program Jaminan Kesehatan Nasional sesuai
peraturan perundangan yang berlaku.
b. Menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
c. Fasilitas kesehatan berkewajiban untuk mendaftarkan seluruh pegawai fasilitas kesehatan
sebagai peserta JKN dengan melampirkan Sertifikat BU / Surat Pendaftaran BU.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya

Bantilang, 6 November 2023

Yang membuat Pernyataan

Materai &
stempel

Mohammad Rum, S.Kep.Ns

 KOMITMEN FASILITAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANTILANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mohammad Rum, S.Kep.Ns

Jabatan : Kepala Puskesmas

Nama FKTP/Apotek/Lab : UPTD Puskesmas Bantilang

Alamat FKTP/Apotek/Lab : Jln Poros Bantilang – Masiku Dusun Bantilang Desa Bantilang

Kec Towuti Kab Luwu Timur.

Dengan ini menyatakan:

1. Memenuhi indikator kepatuhan sesuai target

2. Implementasi Janji layanan
3. Memastikan tindak lanjut keluhan sesuai dengan SLA
4. Memastikan KESSAN / Rating faskes minimal 4 (bintang)
5. Memastikan Peserta Terdaftar (yang sesuai ketentuan) melakukan Skrining Riwayat
Kesehatan.

Demikian komitmen ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Bantilang, 6 November 2023

Penanggung Jawab,

Materai
Rp 10000

( Mohammad Rum, S.Kep.Ns )

 SURAT PERNYATAAN NOMOR REKENING BANK

Nomor : 445/294/PKM-BTG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mohammad Rum, S.Kep.Ns

Jabatan : Kepala Puskesmas

Alamat : Desa Bantilang Kec Towuti Kab Luwu Timur

Instansi : UPTD Puskesmas Bantilang

Dengan ini menyatakan bahwa:

Nomor Rekening :093-202-000000499-7

Atas Nama : ……
Bank : ………………………………
Cabang : ………………………………

Adalah Rekening Bank yang dapat digunakan sebagai alat pembayaran Kapitasi, Non Kapitasi
atau Promotif Preventif.

Terlampir kami sampaikan copy halaman depan buku tabungan/giro.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bantilang, 6 November 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Meterai
10000

Mohammad Rum, S.Kep.Ns

 SURAT PERNYATAAN NOMOR REKENING BANK

Nomor : 445/294/PKM-BTG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mohammad Rum, S.Kep.Ns

Jabatan : Kepala Puskesmas Bantilang
Alamat : Desa Bantilang Kec Towuti Kab Luwu Timur
Intansi : UPTD Puskesmas Bantilang

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nomor Rekening : 093-202-000000499-7

Atas Nama : UPTD Puskesmas Bantilang
Bank : SULSELBAR
Cabang : Malili

Adalah Rekening Bank yang dapat digunakan sebagai alat pembayaran Kapitasi, Non Kapitasi
atau Promotif Preventif.

Terlampir kami sampaikan copy halaman depan buku tabungan / giro.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bantilang, 6 November 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Meterai
10000

Mohammad Rum, S.Kep.Ns