SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BAMBANG UTOMO
TTL : Bojonegoro, 20-08-1969
Pekerjaan : Kepala Desa
Alama : Desa Purwodadi Rt 001 Rw 001 Kec. Selat Penuguan Kab. Banyuasin
Sebagai Pemohon

Nama : IMROATUL HASANAH

TTL : Nganjuk, 23-07-1975
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Purwodadi Rt 001 Rw 001 Kec. Selat Penuguan Kab. Banyuasin
Sebagai Penanggung Jawab

Dengan ini menyatakan :

1. Saya benar-benar mengambil, memakai dan menggunakan sendiri kredit yang saya pinjam di PT. BPR
RARAT GANDA KC Sungai Lilin. (Apabila di pakai orang lain, akan menjadi risiko kami sendiri)
2. Apabila pembayaran kredit saya tidak tepat menyetor/mengangsur sesuai tanggal pembayaran yang
telah saya tanda tangani di SPK (Surat Perjanjian Kredit) pasal 3 maka saya siap didenda atas
keterlambatan tersebut sebesar 1 % perhari dari besarnyaangsuran dan dibayarkan pada saat
penyetoran.
3. Saya bersedia jaminan saya di PLANK Apabila angsuran saya menunggak selama (2) bulan, dan
apabila saya menunggak selama 4 (empat) bulan maka saya bersedia jaminan saya untuk DI JUAL
oleh Bank, Sesuai dengan kewajiban saya di BPR.
4. Saya tidak akan menyetor tabungan dan membayar lebih dari angsuran, serta tidak melakukan
PELUNASAN angsuran saya di lapangan selain di kantor PT. BPR RARAT GANDA KC Sungai Lilin
(Apabila saya melakukan, maka akan menjadi tanggung jawab saya sendiri)
5. Saya berjanji menyetor langsung ke kantor, apabila angsuran saya terlambat dan di jemput oleh
petugas maka saya bersedia di berikan sanksi.
6. Saya mentransfer ke 1. Rek BRI : 0670-01-000192-56-9 An.PT.BPR Rarat Ganda
2. Rek SUMSEL : 160-12-00001 An. PT.BPR Rarat Ganda
7. ...................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Apabila ke No. Rek. Lain, maka akan menjadi tanggung jawab saya.
Demikian Surat Pernyataan Ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.
Sungai Lilin, 10 September 2020
Yang Menerima Pernyataan Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000

(............................................) (BAMBANG UTOMO/IMROATUL HASANAH)

Marketing/Surveyor Suami/Istri

SAKSI : 1.............................
2.............................

Mengetahui
Kepala Desa

(BAMBANG UTOMO, A.Ma.Pd.OR)

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
KECAMATAN SELAT PENUGUAN
DESA PURWODADI
Alamat : Jln Primer 13 Desa Purwodadi Kecamatan Selat Penuguan Kode Pos .30759

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor :140 / 080 / SKU /PWD/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini,Kepala Desa Purwodadi Kecamatan Selat Penuguan
Kabupaten Banyuasin menerangkan bahwa;
Nama : BAMBANG UTOMO
No.KTP : 1607042008690002
Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 20-08-1969
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Desa Purwodadi, RT.001 / RW.001 Kec.Selat Penuguan
Kab.Banyuasin.

Nama tersebut diatas adalah benar warga kami dan berdomisili tetap di Desa Purwodadi, RT.001/RW.001
Kecamatan Selat Penuguan Kabupaten Banyuasin. Berdasarkan pengamatan kami bahwa nama tersebut
diatas adalah benar memiliki usaha DAGANG & KEBUN KELAPA SAWIT dengan data sebagai berikut :

 Nama Usaha : DAGANG

Jenis Usaha : Menjual Sembako.
 Nama Usaha : KEBUN KELAPA SAWIT
Luas Usaha : 5 Ha
Mulai Usaha : Dari Tahun 2010 sampai sekarang

Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepadanya sebagai persyaratan kepada pihak yang
berkepentingan sebagai bahan periksa adanya.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURWODADI
TANGGAL : 10 September 2020

Kepala Desa Purwodadi

BAMBANG UTOMO,Amd Pd OR