Nomor : Muara Bulian, 15 September 2013

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan BRIGuna Kepada Yth.
Bapak Pemimpin Cabang
BANK RAKYAT INDONESIA
Di
- Muara Bulian

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD BUSTANUL ARIFIN, S.P,

Pekerjaan : PNS – Guru
Alamat : RT 21 Dsn Karya Maju Desa Pondok Meja
Kec. Mestong Kab. Muaro Jambi

Dengan ini mengajukan permohonan BRIGuna sebesar :

Rp. ........................................... (.....................................................................................)
Selama jangka waktu : .......... tahun ( ........................ bulan)

Pinjaman tersebut akan digunakan untuk Renovasi Rumah dan usaha.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :

1. Photo copy KTP Suami Istri dan kartu keluarga
2. Asli SK CPNS, PNS, Pangkat Terakhir, SK Berkala Terakhir, Kartu Taspen, Karpeg
(untuk PNS) dan kartu Asabri (untuk TNI/Polri).
3. Surat Kuasa Memotong Gaji.
4. Surat Rekomendasi Atasan
5. Surat Pernyataan Kesanggupan Bendaharawan Gaji.
6. Surat Pernyataan melunasi/menyelesaikan kewajiban apabila pindah tugas/mutasi/
pensiun dipercepat atau PHK.
7. Rincian gaji terakhir yang disyahkan atasan.
8. Pas photo suami istri masing-masing 2 lembar.

Dmikian permohonan saya atas perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Mengetahui dan menyetujui Pemohon,

Kepala Dinas/Kantor

Drs. H. Muslim, M.Pd. M. Bustanul Arifin, S.P

NIP. 19660601 198703 1 004 NIP. 19700903 199903 1 002
Nomor : Pijoan, 15 September 2013
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan BRIGuna Kepada Yth.
Bapak Pemimpin Cabang
BANK RAKYAT INDONESIA
Di
- Jambi

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD BUSTANUL ARIFIN, S.P,

Pekerjaan : PNS – Guru
Alamat : RT 21 Dsn Karya Maju Desa Pondok Meja
Kec. Mestong Kab. Muaro Jambi

Dengan ini mengajukan permohonan BRIGuna sebesar :

Rp. ........................................... (.....................................................................................)
Selama jangka waktu : .......... tahun ( ........................ bulan)

Pinjaman tersebut akan digunakan untuk Renovasi Rumah dan usaha.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :

1. Photo copy KTP Suami Istri dan kartu keluarga
2. Asli SK CPNS, PNS, Pangkat Terakhir, SK Berkala Terakhir, Kartu Taspen,
Karpeg (untuk PNS) dan kartu Asabri (untuk TNI/Polri).
3. Surat Kuasa Memotong Gaji.
4. Surat Rekomendasi Atasan
5. Surat Pernyataan Kesanggupan Bendaharawan Gaji.
6. Surat Pernyataan melunasi/menyelesaikan kewajiban apabila pindah tugas/mutasi/
pensiun dipercepat atau PHK.
7. Rincian gaji terakhir yang disyahkan atasan.
8. Pas photo suami istri masing-masing 2 lembar.

Dmikian permohonan saya atas perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Mengetahui dan menyetujui Pemohon,

Kepala Dinas/Kantor

Drs. H. Muslim, M.Pd. M. Bustanul Arifin, S.P

NIP. 19660601 198703 1 004 NIP. 19700903 199903 1 002
 SURAT PERNYATAAN YANG BERHUTANG/DEBITUR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. Bustanul Arifin, S.P.

Identitas (KTP,SIM/Lainnya)
Tempat, tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat/Tempat Tinggal
: 1505010309700001
: Magelang, 3 September 1970
: PNS
: RT 21 Dusun Karya Maju Desa Pondok Meja
Kecamatan Mestong Kabupaten Muaro Jambi

Adalah yang Berhutang/Debitur BRIGuna pada PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk.
Kanca Jambi dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk :
1. Melunasi seluruh pinjaman yang kami terima dengan cara mengangsur/dipotong uang
pensiun setiap bulan sesuai ketentuan, sampai dengan pinjaman lunas.
2. Mengutamakan pemotongan gaji/uang pensiun untuk pembayaran angsuran BRIGuna PT
Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk. (untuk selanjutnya disebut BRI) sebelum melakukan
angsuran pinjaman lainnya.
3. Bersedia memberikan informasi kepada BRI apabila saya mempunyai pinjaman lain yang
sumber pembayarannya sama dengan sumber pembayaran untuk angsuran BRIGuna, baik
sebelum maupun sesudah pengajian BRIGuna.
4. Apabila saya memindahkan tempat pembayaran gaji/uang pensiun, maka saya bersedia
untuk:
a. Melunasi seluruh sisa pinjaman sebelum pelaksanaan pemindahan tersebut dilaksanakan
atau
b. Dalam hal BRI memindahkan tempat pengelolaan BRIGuna atas nama saya ke
Kanca/Kancapem lain, maka saya tetap akan menyelesaikan kewajiban saya serta :
i. Menyelesaikan tunggakan terlebih dahulu (jika ada) sebelum pemindahan
pengelolaan BRIGuna
ii. Aktif dan Berinisiatif untuk menyetorkan sendiri angsuran BRIGuna ke
Kanca/Kancapem asal atau Kanca/Kancapem tujuan pelimpahan.
iii. Aktif dan Berinisiatif dalam memberikan informasi menyangkut segala hal yang
berkaitan dengan pemindahan tersebut sampai pemotongan angsuran dapat berjalan
sesuai dengan ketentuan.
5. Tunduk pada ketentuan yang berlaku di BRI

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila secara sengaja saya
tidak mengikuti pernyataan dalam surat ini saya bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Pijoan, 15 September 2013

Yang Membuat Pernyataan

M. Bustanul Arifin, S.P.

NIP. 19700903 199903 1 002
Nomor : ............................................................................

Kepada Yth.
Pimpinan Cabang / Pemimpin Cabang Pembantu
PT Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk.
Kantor Cabang Muara Bulian
Di _
Muara Bulian

Dengan ini kami beritahukan bahwa sesuai dengan Surat Kuasa Memotong Gaji/Upah dan atau hak-hak
lainnya tanggal ..... September 2013 sebagaimana tersebut pada halaman belakang surat ini atas nama :

- Nama : M. Bustanul Arifin, S.P,

- Pekerjaan/Jabatan : PNS / Guru
- Nama Instansi : MAN Cendikia Jambi
- Alamat instansi : Jl. Lintas Jambi-Muara Bulian KM 21 Kel. Pijoan
Kec.Jambi Luar Kota Kab. Muaro Jambi

Akan kami potong gaji/upahnya setiap bulan sebesar Rp ...................................... ( ................................

........................................................................................) selama .................( ..................................
..........................) kali angsuran bulanan dan akan kami bayarkan langsung kepada saudara sesuai dengan
angsuran pinjamannya.

Selain itu, apabila terjadi Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap pegawai tersebut di atas, maka atas
tunjangan PHK-nya termasuk namun tidak terbatas pada uang pesangon, uang jasa, uang ganti kerugian,
maupun penerimaan lainnya yang dapat disamakan dengan itu, kami bersedia untuk terlebih dahulu
memperhitungkan dengan sisa pinjaman pegawai yang dimaksud kepada PT. Bank Rakyat Indonesia
(Persero) Tbk. sebagai pembayaran/pelunasan maju.

Demikian agar saudara maklum

Mengetahui,
Kepala MAN Cendikia Jambi, Bendaharawan/juru Bayar,

Drs. H. Muslim, M.Pd. A. Cholid Indra

NIP. 19660601 198703 1 004 NIP. 19660630 199001 1 001
Nomor : ............................................................................

Kepada Yth.
Pimpinan Cabang / Pemimpin Cabang Pembantu
PT Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk.
Kantor Cabang Jambi
Di _
Jambi

Dengan ini kami beritahukan bahwa sesuai dengan Surat Kuasa Memotong Gaji/Upah dan atau hak-hak
lainnya tanggal ..... September 2013 sebagaimana tersebut pada halaman belakang surat ini atas nama :

- Nama : M. Bustanul Arifin, S.P,

- Pekerjaan/Jabatan : PNS / Guru
- Nama Instansi : MAN Cendikia Jambi
- Alamat instansi : Jl. Lintas Jambi-Muara Bulian KM 21 Kel. Pijoan
Kec.Jambi Luar Kota Kab. Muaro Jambi

Akan kami potong gaji/upahnya setiap bulan sebesar Rp ...................................... ( ................................

........................................................................................) selama .................( ..................................
..........................) kali angsuran bulanan dan akan kami bayarkan langsung kepada saudara sesuai dengan
angsuran pinjamannya.

Selain itu, apabila terjadi Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap pegawai tersebut di atas, maka atas
tunjangan PHK-nya termasuk namun tidak terbatas pada uang pesangon, uang jasa, uang ganti kerugian,
maupun penerimaan lainnya yang dapat disamakan dengan itu, kami bersedia untuk terlebih dahulu
memperhitungkan dengan sisa pinjaman pegawai yang dimaksud kepada PT. Bank Rakyat Indonesia
(Persero) Tbk. sebagai pembayaran/pelunasan maju.

Demikian agar saudara maklum

Mengetahui,
Kepala MAN Cendikia Jambi, Bendaharawan/Juru bayar,

Drs. H. Muslim, M.Pd. A. Cholid Indra

NIP. 19660601 198703 1 004 NIP. 19660630 199001 1 001
 SURAT PERNYATAAN YANG BERHUTANG/DEBITUR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. Bustanul Arifin, S.P.

Identitas (KTP,SIM/Lainnya)
Tempat, tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat/Tempat Tinggal
: 1505010309700001
: Magelang, 3 September 1970
: PNS
: RT 21 Dusun Karya Maju Desa Pondok Meja
Kecamatan Mestong Kabupaten Muaro Jambi

Adalah yang Berhutang/Debitur BRIGuna pada PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk.
Kanca Jambi dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk :
1. Melunasi seluruh pinjaman yang kami terima dengan cara mengangsur/dipotong uang
pensiun setiap bulan sesuai ketentuan, sampai dengan pinjaman lunas.
2. Mengutamakan pemotongan gaji/uang pensiun untuk pembayaran angsuran BRIGuna PT
Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk. (untuk selanjutnya disebut BRI) sebelum melakukan
angsuran pinjaman lainnya.
3. Bersedia memberikan informasi kepada BRI apabila saya mempunyai pinjaman lain yang
sumber pembayarannya sama dengan sumber pembayaran untuk angsuran BRIGuna, baik
sebelum maupun sesudah pengajian BRIGuna.
4. Apabila saya memindahkan tempat pembayaran gaji/uang pensiun, maka saya bersedia
untuk:
a. Melunasi seluruh sisa pinjaman sebelum pelaksanaan pemindahan tersebut dilaksanakan
atau
b. Dalam hal BRI memindahkan tempat pengelolaan BRIGuna atas nama saya ke
Kanca/Kancapem lain, maka saya tetap akan menyelesaikan kewajiban saya serta :
i. Menyelesaikan tunggakan terlebih dahulu (jika ada) sebelum pemindahan
pengelolaan BRIGuna
ii. Aktif dan Berinisiatif untuk menyetorkan sendiri angsuran BRIGuna ke
Kanca/Kancapem asal atau Kanca/Kancapem tujuan pelimpahan.
iii. Aktif dan Berinisiatif dalam memberikan informasi menyangkut segala hal yang
berkaitan dengan pemindahan tersebut sampai pemotongan angsuran dapat berjalan
sesuai dengan ketentuan.
5. Tunduk pada ketentuan yang berlaku di BRI

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila secara sengaja saya
tidak mengikuti pernyataan dalam surat ini saya bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Pijoan, 15 September 2013

Yang Membuat Pernyataan

M. Bustanul Arifin, S.P.

NIP. 19700903 199903 1 002
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
BENDAHARAWAN/JURU BAYAR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : A. Cholid Indra

NIP : 19660630 199001 1 001
Jabatan : Bendaharawan/Juru Bayar
Instansi/Perusahaan : MAN Cendikia Jambi
Alamat : Jl. Lintas Jambi-Muara Bulian KM 21 Kel. Pijoan
Kec. Jaluko Kab. Muaro Jambi

Menyatakan dengan sebenarnya sesuai dengan jabatan dan tanggung jawab sebagai bendaharawan / Juru
Bayar Gaji / Upah dalam kaitannya dengan pemberian BRIGuna bahwa saya :
1. Bertanggung jawab memberikan data perincian gaji/upah bulanan beserta dengan perubahannya dari
para pegawai di Instansi/Perusahaan MAN Cendikia Jambi yang mengajukan atau telah menerima
fasilitas BRIGuna di PT Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk (untuk selanjutnya disebut BRI).
2. Bertanggungjawab memberikan data uang menyangkut perincian gaji/upah bulanan berikut dengan
perincian besarnya potongan BRIGuna dari pegawai yang sedang menikmati fasilitas BRIGuna dari
BRI.
3. Bertanggung jawab melakukan pemotongan gaj/upah secara rutin tiap bulannya tanpa terkecuali
sebagai angsuran BRIGuna terhadap penerimaan/upah dari pegawai yang menerima fasilitas dari
BRI.
4. Bertanggung jawab untuk secara rutin tanpa terkecuali menyetorkan hasil pemotongan gaji/upah
sesuai angsuran BRIGuna sebagaimana tersebut dalam butir (3) di atas ke BRI setiap bulannya sesuai
dengan jadwal yang telah ditetapkan oleh BRI.
5. Bertanggung jawab terhadap segala bentuk kelalaian/kekeliruan / kesalahan yang saya lakukan, yang
berakibat langsung maupun tak langsung akan mengganggu kelangsungan dan kelancaran
pemotongan gaji/upah dan penyetoran hasil pemotongan gaji/upah sebagai angsuran di BRI.
6. Atas jumlah pinjaman yang diterima pegawai, kami bersedia langsung memotong gaji/ipah ybs.,
sesuai dengan Surat Kuasa Memotong Gaji / Upah dan atau hak-hak lainnya setiap bulannya untuk
disetorkan kepada BRI sebagai angsuran/pelunasan pinjaman dimaksud.
7. Apabila dalam pelaksanaan pembayaran angsuran terjadi keterlambatan / tunggakan yang disebabkan
oleh kelalaian kami dalam memotong angsuran pegawai ybs. maka kami bersedia menyelesaikannya
dengan cara memotong gaji/ upah tambahan/rapel gaji/upah atau sejenisnya yang merupakan hak
pegawai ybs, dan sekaligus dilunasi berikut denda atau penalty-nya
8. Apabila terjadi pemutusan hubungan kerja (PHK) terhadap pegawai ybs, maka atas tunjangan PHK-
nya termasuk namun tidak terbatas pada uang pesangon, uang jasa, uang ganti kerugian, maupun
penerimaan lainnya yang dapat dipersamakan dengan itu, sesuai dengan surat kuasa potong gaji /
upah atau hak-hak lainnya, kami bersedia untuk terlebih dahulu memperhitungkan sisa pinjaman
pegawai ybs. kepada BRI sebagai pembayaran atau pelunasan maju dan sekaligus lunas.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya secara sadar tanpa adanya tekanan dan atau
paksaan dari pihak manapun.

Pijoan, 15 September 2013

Mengetahui, Bendaharawan/Juru Bayar,

Drs. H. Muslim, M.Pd. A. Cholid Indra

NIP. 19660601 198703 1 004 NIP. 19660630 199001 1 001
PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk.

SURAT KUASA POTONG UANG GAJI/UPAH

DAN HAK-HAK LAINNYA

Yang bertanda tangan di bawah ini : ........................................................................................................

- Nama : M. Bustanul Arifin, S.P.
- Identitas : 1505010309700001
- Pekerjaan/Jabatan : PNS / Guru
- Nama Instansi : MAN Cendikia Jambi
- Alamat : RT 21 dusun Karya Maju Desa Pondok Meja
Kec. Mestong Kab. Muaro Jambi

Untuk selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa, dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi yang tidak
dapat dicabut kembali baik oleh ketentuan Undang-undang yang mengakhiri pemberian kuasa sebagaimana
ditentukan dalam pasal 1813 Kitab Undang-undang Hukum Perdata maupun oleh sebab-sebab apapun juga
kepada : BENDAHARAWAN / JURU BAYAR Gaji / Upah MAN Cendikia Jambi

............................................................. K H U S U S ...........................................................

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, melakukan tindakan-tindakan sebagai berikut :
1. Memotong Gaji/Upah Pemberi Kuasa dari bulan : ................................. tahun 2013 dan seterusnya tiap-
tiap bulan serta membayarkannya kepada PT BANK RAKYAT INDONESIA (PESERO) Tbk. (untuk
selanjutnya disebut BRI) sejumlah ditetapkan oleh BRI untuk memenuhi angsuran BRIGuna sebagaimana
tercantum dalam Surat Pengakuan Hutang No. ...........................................Tanggal ................../
Addendum .......................... Surat Pengakuan Hutang No. ....................... Tanggal ..........................
sampai dengan pinjaman lunas.
Adapun besarnya pokok pinjaman adalah sebesar Rp. .................................(
.......................................................................) dengan ........................... ( ......................................) kali
angsuran, masing-masing sebesar Rp. ................................. (...........................................................) per
bulan .
2. Menerima pembayaran uang pesangon, uang jasa, uang ganti kerugian maupun penerimaan lainnya yang
dapat persamakan dengan itu yang menjadi Hak Pemberi Kuasa apabila Pemberi Kuasa pensiun/
mengundurkan diri atau karena sebab apapun juga yang menyebabkan Pemberi Kuasa berhenti atau
diberhentikan dari pekerjaan/mengalami Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) dan selanjutnya
menyetorkan uang tersebut untuk dipergunakan sebagai pelunasan Kretap dimaksud di BRI.
3. Menandatangani kuitansi dan dokumen-dokumen lainnya, menghadap kepada Pejabat yang
berwewenang, memberi keterangan-keterangan serta melakukan tindakan lain yang diperlukan yang
berkaitan dengan pelaksanaan pemberian kuasa di atas.

Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan pinjaman Kretap dimaksud dinyatakan lunas oleh BRI.

Pijoan, 15 September 2013

Mengetahui, Pemberi Kuasa,

Drs. H. Muslim, M.Pd. M. Bustanul Arifin, S.P.

NIP. 19660601 198703 1 004 NIP. 19700903 199903 1 002
 SURAT REKOMENDASI ATASAN
No. ....................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. H. Muslim, M.Pd,

NIP : 19660601 198703 1 002
Jabatan : Kepala Madrasah
Instansi/Perusahaan : MAN Cendikia Jambi

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : M. Bustanul Arifin, S.P.

NIP : 19700903 199903 1 002
Jabatan : PNS / Guru
Instansi/Perusahaan : MAN Cendikia Jambi

Adalah pegawai dengan status pegawai tetap pada MAN CENDIKIA JAMBI dan yang bersangkutan
selama ini bekerja dengan baik.
Kami tidak keberatan pegawai yang namanya tersebut di atas mengajukan pinjaman kepada PT Bank
Rakyat Indonesia (Persero) Tbk.

Pijoan, 15 September 2013

Drs. H. Muslim, M.Pd.

NIP. 19660601 198703 1 004
PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk.

FORM PERMOHONAN, ANALISIS, DAN PUTUSAN BRIGuna

(Format yang Direkomendasikan untuk pejabat Pemrakarsa dan Pejabat Pemutus)

beri tanda √ terhadap pilihan

Debitur Baru
Debitur Lama

I. IDENTIFIKASI PEMOHON

1. Nama : M. BUSTANUL ARIFIN, S.P.

Tempat/tgl lahir/Usia : MAGELANG, 3 SEPTEMBER 1970
2. Nomor KTP : 1505010309700001
3. Alamat : RT 21 DSN KARYA MAJU DESA PONDOK MEJA
KEC. MESTONG KAB. MUARO JAMBI
Kepemilikan tempat tinggal : MILIK SENDIRI
Domisili /lamanya menetap : 9 TAHUN
4. Status Debitur : PEGAWAI
Pekerjaan : PNS
Lamanya Bekerja : 13 Tahun 5 bulan
5. Nama Instansi/Perusahaan TPP : MAN CENDIKIA JAMBI
Alamat Instansi//Perusahaan TPP : JL. LINTAS JAMBI-MUARA BULIAN KM 21 PIJOAN
Telepon Instansi//Perusahaan : 0741 7051025
6. Nama Istri : RODIAH, A.Ma.
7. Nama Ibu Kandung : SUTINAH
8. Jumlah Tanggungan dalam Keluarga : 1 (satu) ORANG
9. Jumlah Pinjaman yang Diajukan : Rp. ..............................................................................
10. Jangka Waktu : ........................................................ bulan
11. Untuk Keperluan : RENOVASI RUMAH DAN USAHA
12. Memiliki rekening simpanan : Bank BRI Jambi
Sejak tahun 2000, aktif
13. Riwayat Pinjaman (maks 3 tahun terakhir)
No. Jenis Fasilitas Status lama / Baru Plafond Sisa Pinjaman Tajuh tempo/tgl pelunasan

Dengan menandatangani formulir ini, saya menyatakan bahwa :

 Saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasiltas BRIGuna dari BRI
 Semua data darn informasi dalam permohonan ini lengkap dan benar, serta memberi kuasa kepada BRI
untuk memperoleh referensi dari sumber dan cara yang dianggap layak oleh BRI
 BRI berhak menolak permohonan ini dan tidak berkewajiban memberi alasan penolakan

Disi dengan pertolongan saya, Diajukan kepada PT BRI (Persero) Tbk.

Nama : Kanca Muara Bulian
Jabatan : Tanggal ...........................................................

Petugas BRI Pemohon

______________________ M. Bustanul Arifin, S.P.

NIP. 19700903 199903 1 002

Catatan : *) coret yang tidak perlu

TPP : Tempat Pembayaran Pensiun