Contoh Format Usul Pindah Tugas

CONTOH SURAT PERMOHONAN PINDAH PNS
Pangkalan Bun, 2 Pebruari 2019
Kepada
Nomor : - Yth. (Kepala unit kerja ybs)SDN 1 Sa

Sifat : - Kecamatan Arut Utara
Lampiran : 1 berkas.
Perihal : Permohonan pindah. di Pangkut
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama : SUSI AMELIA, A.Md

NIP : 19791203 200303 2 001
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tingkat I,III/b
Tempat/Tgl.Lahir : Palangka Raya, 03-12-1979
Jabatan :
Masa kerja golongan : ......... tahun .........bulan
Tempat tugas : .....................
Dengan ini mengajukan permohonan pindah

dari ........................................................... ke .......................................,
dengan alasan sebagai berikut :
1 ...................................................................
2 ...................................................................
3 ...................................................................
Untuk bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy sah SK pangkat awal dan terakhir.
2. Fotocopy sah SK jabatan terakhir.
3. Fotocopy sah Kartu Pegawai (Karpeg)
4. Fotocopy sah SKP/DP3 2 tahun terakhir.
5. Fotocopy sah Surat Nikah ( bila mengikuti suami )
6. Fotocopy sah SK tempat tugas suami ( bila mengikuti suami )
7. Surat Pernyataan tentang Tidak Menuntut Biaya Pindah dan Tidak
Menuntut Jabatan atau Fasilitas Lainnya.
8. Keterangan Formasi dari unit sekolah/Unit Kesehatan asal (Bagi Guru dan
Tenaga Kesehatan)
9. Keterangan pengganti (Bagi Guru dan Tenaga Kesehatan)
10. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Hukuman Disiplin atau Tidak
Sedang Dalam Proses Pemeriksaan Terkait dengan Pelanggaran Peraturan
Disiplin PNS dari Kepala Satuan kerja
Demikian disampaikan, dengan harapan dapat dikabulkannya permohonan

saya ini, terima kasih.
Pemohon
SUSI AMELIA, A.Md

Nip. 19791203 200303 2 001
1
CONTOH SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PINDAH DARI KEPALA SEKOLAH
KOP DINAS
Kepada
Nomor : ........................................ Yth. Kepala Cab.Disdikpora Kec.......

Sifat : Segera
Perihal : Persetujuan pindah di ............
An. Susi Amalia, A.Md.
Berdasarkan permohonan pindah dari Susi Amalia, A.Md,

NIP.530009753, dengan surat tanggal, saya yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama : .....
NIP : ........
Pangkat/golongan ruang :
Jabatan : Kepala SDN......
Unit Kerja : SDN.......
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa PNS yang tersebut di

bawah ini:

NIP : 530 009 753
Pangkat/golongan ruang : Penata Muda Tingkat I, III/b
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SDN ........
disetujui untuk pindah dari ........................................................................

ke ........................................................, dengan pertimbangan :
1. Jumlah Pegawai pada kantor lurah....... masih mencukupi
2. Tidak mempengaruhi pelaksanaan tugas sehari-hari
3. Dst ………………………………………
4. ......................................................
i
Demikian surat pernyataan persetujuan pindah ini dibuat untuk
bahan pertimbangan permohonan pindah yang bersangkutan.
Kepala SDN
........................
Nip. .................
Tembusan :
Sdr. Susi Amelia, S.Pd

NIP. 530 009 753
2
CONTOH SURAT PERNYATATAN PERSETUJUAN PINDAH DARI KEPALA CABANG DINAS
KOP DINAS
Kepada
Nomor : ........................................ Yth. Kepala Disdikpora Kab Ktw.Barat

Sifat : Segera
Perihal : Persetujuan pindah di ...............
An. Susi Amalia
Berdasarkan surat pernyataan persetujuan pindah dari

lurah.............., Kecamatan ........, Nomor .......................................,
tanggal ..........., saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .......
NIP : 131 021 513
Pangkat/golongan ruang : Penata Tingkat I, III/d
Jabatan : Kepala Cabdisdikpora Kec..........
Unit Kerja : Cabdisdikpora Kecamatan ...........

bawah ini:

NIP : 530 009 753
Jabatan :
Unit Kerja :
disetujui untuk pindah dari .............................................

ke ................................., dengan pertimbangan :
1. Jumlah Pegawai pada kantor lurah....... masih
mencukupi
2. Tidak mempengaruhi pelaksanaan tugas
sehari-hari
3. Dst ………………………………………
4. ......................................................
i
Kepala CabDisdikpora Kec .......
............................
Nip. 130 021 513
Tembusan :
3
1.
2. .
CONTOH SURAT PERNYATATAN PERSETUJUAN PINDAH DARI KEPALA DINAS
KOP DINAS
Kepada
Nomor : ........................................ Yth. Bupati Ktw.Barat

Sifat : Biasa Up. Kepala Badan Kepegawaian
Perihal : Persetujuan pindah di ...............
An. Susi Amalia, A.Md.
Berdasarkan surat permohonan pindah dari..............,

tanggal ..........., saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .........
NIP : .........
Pangkat/golongan ruang : .........
Jabatan : Kepala Dinas
Unit Kerja : ...........................................................
Kab.Ktw.Barat

bawah ini:

NIP : ..................
Pangkat/golongan ruang : Pengatur Tingkat I, II/d
Jabatan : ...................
Unit Kerja : ...................
disetujui untuk pindah dari .............................................

ke ................................., dengan pertimbangan :
1. Jumlah Pegawai pada ....... masih mencukupi
2. Tidak mempengaruhi pelaksanaan tugas sehari-hari
3. Dst ………………………………………
4. ......................................................
i
Kepala Dinas ...............................

Kabupaten Kotawaringin Barat
..............................
Nip. ........................
Tembusan :
4
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT BIAYA PINDAH
DAN TIDAK MENUNTUT JABATAN ATAU FASILITAS LAINNYA
Saya yang bertanda tangan ini di bawah :

NIP : 530 009 753
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tingkat I,III/b
Tempat/Tgl.Lahir : Palangka Raya, 15 Mei 1982
Jabatan : Guru Muda
Unit kerja : SDN 1 Sambi, Kecamatan Arut Utara
Dengan ini menyatakan bahwa sehubungan dengan permohonan pindah saya dari PNS
Daerah Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Barat menjadi PNS
Daerah............................................., apabila dikabulkankan tidak akan menuntut biaya
pindah, dan tidak menuntut jabatan atau fasilitas lainnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk bahan pertimbangan permohonan pindah
saya .
Yang membuat pernyataan
SUSI AMELIA, A.Md

Nip. 530 009 753
5
LAMPIRAN-II SURAT GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH
NOMOR : 824/967/III.4/BKPP
TANGGAL : 11 September 2008.
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN DAN ATAU
SEDANG DALAM PROSES PENGADILAN
yang bertanda tangan ini di bawah :
Nama : AAAAA.
NIP : 19551010 197901 1 004
Pangkat/golongan ruang : …….
Jabatan : Kepala SDN 1 Sambi, Kecamatan Arut Utara
Menyatakan dengan sesungguhnya, Pegawai Negeri Sipil :

NIP : 530 009 753
Jabatan : Guru Mudya Tingkat I
Unit Kerja : SDN 1 Sambi, Kecamatan Arut Utara
Satuan Kerja : Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olah Raga
Instansi : Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Barat
Tidak sedang menjalani hukuman disiplin baik tingkat sedang atau tingkat berat serta
tidak sedang menjalani proses pengadilan yang terkait dengan tindak pidana /
perdata.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, dengan mengingat sumpah jabatan untuk
diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
KEPALA SDN-1 SAMBI

KEC.ARUT UTARA
AAAAA.
NIP. 19551010 197901 1 004
6
LAMPIRAN-III SURAT GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PENDIDIKAN DAN ATAU TUGAS BELAJAR
yang bertanda tangan ini di bawah :
Nama : AAAAA.
NIP : 19551010 197901 1 004
Pangkat/golongan ruang : …….
Jabatan : Kepala SDN 1 Sambi, Kecamatan Arut Utara

NIP : 530 009 753
Tidak sedang mengikuti pendidikan ke jenjang yang lebih tinggi atas biaya tugas
belajar dari Pemerintah Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat.
KEPALA SDN-1 SAMBI

KEC.ARUT UTARA
AAAAA.
NIP. 19551010 197901 1 004
7
LAMPIRAN-IV SURAT GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH
KOP DINAS
KETERANGAN FORMASI MURID, GURU DAN PENJAGA SEKOLAH

Nomor : ………………………………………..
NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
ALAMAT :
DESA / KECAMATAN :
KABUPATEN : KOTAWARINGIN BARAT
PROPINSI : KALIMANTAN TENGAH
I. DATA MURID *)
KEADAAN MURID MENURUT KELAS KEADAAN MURID MENURUT AGAMA
JUMLA
I II III IV V VI ISLAM KRISTEN KATOLIK HINDU BUDHA JUMLAH
H
II. DATA GURU DAN PENJAGA SEKOLAH

Pangkat
N Nama / / Jml.yg Jml.yg
Jabatan dibutuhkan
Kelebihan Kekurangan Keterangan
o NIP Gol.rua ada
ng
Sekaligus
mengajar
1 ………. ………. Kepala Sekolah 1 1 - - Bhs.Indonesia
pada kls.VI
2 ………. ………. Guru kls I 1 1 - - …..
Yg.mengajukan
3 ………. ………. Guru Kls II ………. ………. ………. ………. usul pindah
Guru
4 ………. ………. Penjaskes ………. ………. ………. ……….
Guru Agama
5 ………. ………. Islam ………. ………. ………. ……….
Penjaga
6 ………. ………. Sekolah ………. ………. ………. ……….
7 ………. ………. ……… ………. ………. ………. ……….
Ds
………. ………. ……… ………. ………. ………. ……….
t
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya
Dikeluarkan di : ……………………..
Pada Tanggal : ……………………..
Mengetahui :
KEPALA DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAH RAGA KEPALA SEKOLAH ………………..
KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
NAMA NAMA
PANGKAT PANGKAT
NIP.
8
NIP.
Keterangan :
*) Jumlah keadaan murid dan ruang kelas disesuaikan dengan tingkat pendidikan ( SD / SLTP / SLTA )
LAMPIRAN-V SURAT GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH
KOP DINAS
KETERANGAN FORMASI TENAGA KESEHATAN

Nomor : ………………………………………..
NAMA PUSKESMAS / PUSTU :

ALAMAT :
DESA / KECAMATAN :
KABUPATEN : KOTAWARINGIN BARAT
PROPINSI : KALIMANTAN TENGAH
DATA TENAGA KESEHATAN
Pangkat
Jml.yg
N Nama / / Jml.yg Kelebiha Kekurang Keteranga
Jabatan dibutuhk
o NIP Gol.rua ada n an n
an
ng
1 ………. ………. Kepala Puskesmas 1 1 - -
2 ………. ………. Perawat 1 1 - - …..
Yg.mengajukan
3 ………. ………. Perawat 1 1 - - usul pindah
4 ………. ………. Perawat Gigi 1 1 - -
5 ………. ………. Bidan 1 1 - -
6 ………. ………. Bidan 1 1 - -
7 ………. ………. Pranata Labkes 1 1 - -
……… ………
8 ………. ………. Pengadministrasi Umum ………. ……….
. .
Ds ……… ………
………. ………. ……… ………. ……….
t . .
mestinya
Dikeluarkan di :
…………………………………..
Pada Tanggal :
…………………………………..
KEPALA PUSKESMAS
……………………..
Mengetahui :
KEPALA DINAS KESEHATAN
NAMA
PANGKAT
NIP.
NAMA
PANGKAT
NIP.
9
LAMPIRAN-VI SURAT GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH
KOP DINAS
KETERANGAN FORMASI TENAGA KESEHATAN

Nomor : ………………………………………..
DATA TENAGA KESEHATAN

Bagian Unit Kerja : Ruang Perawatan RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun
Pangkat
Jml.yg
N Nama / / Jml.yg Kelebiha Kekurang
Jabatan dibutuhka Keterangan
o NIP Gol.rua ada n an
n
ng
Kepala
1 ………. ………. Ruangan 1 1 - -
2 ………. ………. Perawat 1 1 - - …..
Yg.mengajukan
3 ………. ………. Perawat 1 1 - - usul pindah
4 ………. ………. Perawat 1 1 - -
5 ………. ………. Perawat 1 1 - -
6 ………. ………. Bidan 1 1 - -
7 ………. ………. Perawat 1 1 - -
Ds
………. ………. ……… ………. ………. ………. ……….
t
mestinya
KEPALA RUANGAN ………………..

Mengetahui :
DIREKTUR RSUD SULTAN IMANUDDIN
PANGKALAN BUN
KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT NAMA
PANGKAT
NIP.
NAMA
PANGKAT
NIP.
10
LAMPIRAN-VII SURAT GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH
KOP DINAS
SURAT KETERANGAN PENGGANTI

Nomor : ………………………….
Yang bertanda tangan ini di bawah :

Nama : SUMIATI, S.Pd
NIP : 530 009
Pangkat/golongan ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah

NIP : 530 009 753
Disetujui untuk pindah kerja dari ..............................................................................

ke ....................................................................………….. dan sebagai pengganti
yang bersangkutan adalah :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Satuan Kerja :
Instansi :
Mengetahui :
KEPALA DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAH RAGA KEPALA SEKOLAH ……………………..
NAMA 11
PANGKAT
NIP.
NAMA
PANGKAT
NIP.
LAMPIRAN-VIII SURAT GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH
KOP DINAS

Nomor : ………………………….

Nama : dr. …………
NIP : …………….
Pangkat/golongan ruang : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Arut Utara
Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin
Barat

NIP : …………….
Pangkat/golongan ruang : Pengatur, II/c
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Arut Utara
Disetujui untuk pindah kerja ke lingkungan Pemerintah Kabupaten / Kota / Propinsi

………….. dan sebagai pengganti yang bersangkutan adalah :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Satuan Kerja :
Instansi :
Mengetahui :
KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA PUSKESMAS ………………..
NAMA 12
PANGKAT
NIP.
NAMA
PANGKAT
NIP.
LAMPIRAN-IX SURAT GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH
KOP DINAS

Nomor : ………………………….

Nama : dr. …………
NIP : …………….
Pangkat/golongan ruang : Penata Tk I , III/d
Jabatan : Direktur RSUD …..
Unit Kerja : RSUD ……….

NIP : …………….
Pangkat/golongan ruang : Pengatur, II/c
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : RSUD ……….
Disetujui untuk pindah kerja ke lingkungan Pemerintah Kabupaten / Kota / Propinsi

………….. dan sebagai pengganti yang bersangkutan adalah :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Satuan Kerja :
Instansi :
DIREKTUR RSUD SULTAN IMANUDDIN
KEPALA RUANGAN ………………..
PANGKALAN BUN
NAMA
PANGKAT 13
NIP.
NAMA
PANGKAT
NIP.
Pangkalan Bun, 29 April 2019
Kepada
Yth. Bapak ADHITYA WIRADILAGA, SH
Kasi Pengangkatan Aparatur Sipil Negara
Kantor Regional VIII BKN Banjarmasin
Di
Banjar Baru
Dengan hormat,
Bersama ini saya sampaikan kekurangan berkas usul penetapan NIP Formasi PTT
Kemenkes tahun 2019 sebanyak 2 berkas sbb :
1. Atas Nama : PRIHATI BUDI UTAMI, A.Md.Keb.

Jenis berkas : SK Asli pengangkatan PTT
2. Atas Nama : ROHMALINA SARAGIH

Jenis berkas : - Surat Keterangan Psikologi
- SK Asli pengangkatan PTT
Demikian saya sampaikan sebagai bahan selanjutnya, atas bantuan pak Adhit saya
ucapkan terima kasih.
Hormat saya
HEDY SIHONO
14
Sip. : HEDY SIHONO
BKPP KAB.KOTAWARINGIN BARAT
Jl.Sutan Syahrir No.14 Pangkalan Bun
Kepada
Yth. Bapak ADHITYA WIRADILAGA, SH
Kasi Pengangkatan Aparatur Sipil Negara
Kantor Regional VIII BKN Banjarmasin
Jl. Bhayangkara No.1, Guntung Paikat, Banjar Baru 70714
Di
Banjar Baru
15

Contoh Format Usul Pindah Tugas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Format Usul Pindah Tugas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CONTOH SURAT PERMOHONAN PINDAH PNS

Pangkalan Bun, 2 Pebruari 2019

Nomor : - Yth. (Kepala unit kerja ybs)SDN 1 Sa

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : SUSI AMELIA, A.Md

Dengan ini mengajukan permohonan pindah

Untuk bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

Demikian disampaikan, dengan harapan dapat dikabulkannya permohonan

SUSI AMELIA, A.Md

Pangkalan Bun, 4 Pebruari 2010

Nomor : ........................................ Yth. Kepala Cab.Disdikpora Kec.......

Berdasarkan permohonan pindah dari Susi Amalia, A.Md,

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa PNS yang tersebut di

Nama : SUSI AMELIA, A.Md

disetujui untuk pindah dari ........................................................................

Sdr. Susi Amelia, S.Pd

Nomor : ........................................ Yth. Kepala Disdikpora Kab Ktw.Barat

Berdasarkan surat pernyataan persetujuan pindah dari

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa PNS yang tersebut di

Nama : SUSI AMELIA, A.Md

disetujui untuk pindah dari .............................................

Kepala CabDisdikpora Kec .......

CONTOH SURAT PERNYATATAN PERSETUJUAN PINDAH DARI KEPALA DINAS

Nomor : ........................................ Yth. Bupati Ktw.Barat

Berdasarkan surat permohonan pindah dari..............,

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa PNS yang tersebut di

Nama : SUSI AMELIA, A.Md

disetujui untuk pindah dari .............................................

Kepala Dinas ...............................

Saya yang bertanda tangan ini di bawah :

Nama : SUSI AMELIA, A.Md

Pangkalan Bun, 2 Pebruari 2008

Yang membuat pernyataan

SUSI AMELIA, A.Md

yang bertanda tangan ini di bawah :

Menyatakan dengan sesungguhnya, Pegawai Negeri Sipil :

Nama : SUSI AMELIA, A.Md

Pangkalan Bun, 2 Pebruari 2008

KEPALA SDN-1 SAMBI

yang bertanda tangan ini di bawah :

Menyatakan dengan sesungguhnya, Pegawai Negeri Sipil :

Nama : SUSI AMELIA, A.Md

Pangkalan Bun, 2 Pebruari 2008

KEPALA SDN-1 SAMBI

KETERANGAN FORMASI MURID, GURU DAN PENJAGA SEKOLAH

II. DATA GURU DAN PENJAGA SEKOLAH

KETERANGAN FORMASI TENAGA KESEHATAN

NAMA PUSKESMAS / PUSTU :

DATA TENAGA KESEHATAN

KETERANGAN FORMASI TENAGA KESEHATAN

DATA TENAGA KESEHATAN

KEPALA RUANGAN ………………..

SURAT KETERANGAN PENGGANTI

Yang bertanda tangan ini di bawah :

Menyatakan dengan sesungguhnya, Pegawai Negeri Sipil :

Nama : SUSI AMELIA, A.Md

Disetujui untuk pindah kerja dari ..............................................................................

SURAT KETERANGAN PENGGANTI

Yang bertanda tangan ini di bawah :

Menyatakan dengan sesungguhnya, Pegawai Negeri Sipil :

Nama : SUSI AMELIA, A.Md

Disetujui untuk pindah kerja ke lingkungan Pemerintah Kabupaten / Kota / Propinsi

SURAT KETERANGAN PENGGANTI