Mengenai hal tersebut, surat rekomendasi ini berlaku sesuai dengan KOP PEKON/KELURAHAN
ketentuan sebagai berikut : Nama :
1. Surat Rekomendasi ini hanya berlaku di wilayah Kabupaten Pesisir NIK :
Barat NoKartu KIS : LAPORAN KEJADIAN BENCANA
2. Dana yang sudah terkumpul harus ditransfer ke nomor rekening Alamat : MUSIBAH KEBAKARAN
terlampir
3. Surat Rekomendasi ini berlaku selambat-lambatnya 3 (tiga) Bulan Assalamu’alaikum Wr.Wb A. LOKASI dan PENYEBAB KEBAKARAN
setelah surat ini dikeluarkan. Salam sejahtera kami sampaikan semoga Bapak senantiasa 1) Hari/Tanggal Kejadian
Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana berada dalam lindungan Allah SWT dalam melaksanakan tugas :..................................................................
mestinya. sehari-hari. Amin. 2) Jam Kejadian
Sehubungan dengan adanya………... di :................................................................................
Dikeluarkan di : Krui Pekon/Kelurahan……………...Kecamatan………. 3) Lokasi Kebakaran (Alamat lengkap:
Pada tanggal :…………………………. Pada tanggal………bulan………tahun…….., maka dengan ini kami
a.n. KEPALA DINAS SOSIAL Dusun/Pemangku/Lingkungan/Jalan.....)
mengajukan usulan bantuan guna meringankan beban warga 3.1) ...............................
KABUPATEN PESISIR BARAT
SEKRETARIS kami yang terdampak musibah. 3.2) ...............................
u.b. Adapun berkas-berkas yang kami sampaikan yaitu : 4) Penyebab Kebakaran
KEPALA BIDANG PERLINDUNGAN 1. Surat Permohonan Bantuan Musibah Kebakaran ( :.................................................................................
DAN JAMINAN SOSIAL Pekon/Lurah diketahui Camat ) ...
2. Surat Keterangan dari Kepolisian B. KRONOLOGIS KEJADIAN
dr. EDWIN HARYADI MA’AS 3. Lokasi dan Penyebab Kebakaran 1) Asal mula kejadian
Pembina/IV.a 4. Kronologis Kejadian :.................................................................................
NIP. 19650522 200212 1 003 5. Data Korban Jiwa ..................................................................................
6. Rincian Kerugian yang dialami (Bangunan dan KWH;tidak ...... Selanjutnya
Tembusan disampaikan kepada Yth:
- Bupati Pesisir Barat termasuk kerugian harta benda didalamnya ) :.................................................................................
- Kepala Dinas Sosial Kabupaten Pesisir Barat 7. Foto Bangunan/Rumah Kebakaran (tampak depan, ..................................................................................
- arsip samping, belakang, dalam) ..................................................................................
8. Foto copy KTP dan KK Ahli Musibah ..................................................................................
9. Foto copy Rekening Bank Ahli Musibah ............
Demikian surat permohonan ini dibuat. Besar harapan kami 2) Usaha yang telah dilakukan
kiranya Bapak dapat mengabulkan guna meringankan beban :.................................................................................
warga kami. Atas bantuannya kami ucapkan terimakasih. ...............................................................
Mengetahui Peratin/Lurah 3) Usaha yang telah dilakukan tersebut
Camat……... ………………
Berhasil /
Gagal......................................................................... 2. Item no 1 (jika rumah korban lebih dari 1 rumah)
3. Dst……….
C. DATA KORBAN JIWA
JUMLAH KORBAN E. FOTO/DOKUMENTASI RUMAH KORBAN (tampak depan,
Lu Se samping, belakang, dalam rumah)
M ka ha M F. FOTO COPY KTP DAN KK AHLI MUSIBAH
Alamat e / t/ e G. FOTO COPY REKENING BANK AHLI MUSIBAH
NAMA Dusun/ n C Ik n
N PEMILIK Pemang i Hil e ut g
NIK To
O RUMAH/ ku/ n an d Te u
ta
(KK) Lingkun g g er rd n
l
gan g a/ a g
a Sa m s
l ki pa i
t k
Total