LAPORAN PENGADUAN

NOMOR : LP / / / /

TENTANG

PERSENGKETAAN / KONFLIK TANAH SELUAS …… M²

TERLETAK DI……, (desa/kecamatan, kabupaten/kota, provinsi)

ANTARA ………………………. DENGAN …………………….

I. Identitas Pengadu
a. Nama :
b. Alamat :
c. Pekerjaan :
d. Umur :
II. Tanah Objek Pengaduan
a. Status :
b. Letak :
- Jalan :
- Desa / Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kabupaten / Kota / Kotamadya :
c. Luas (M²) :

III. Uraian Peristiwa Yang Dilaporkan :

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

(Di isi dengan keterangan siapa, mengapa, dengan apa, kapan)

IV. Data Yang Dilampirkan

a. ……………………….
b. ……………………….
c. ……………………….

Dengan ini Pengadu membenarkan keterangannya dan bertanggungjawab atas

keterangan yang diberikan.

Sengkang,…. September 2020

Penerima Pengaduan Pengadu

NIP. …………………..
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : ………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………….
Pekerjaan : ………………………….
No. KTP : ………………………….
Alamat : ………………………….
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa
Dalam hal ini bertindak sebagai ahli waris selaku istri dari Almarhum Drs. H. Baso
Makkarakka yang telah meninggal pada tanggal 18 Agustus 2014.

Dengan ini Pemberi Kuasa memberi Kuasa seutuhnya pada

II.Nama : ………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………….
Pekerjaan : ………………………….
No. KTP : ………………………….
Alamat : ………………………….
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa
Untuk mengurus dan menyelesaikan sengketa tanah
di……………………………………… seluas…. M² ,atas nama ………………………
Demikian surat kuasa ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana mestinya

Sengkang, September 2020

Penerima Kuasa Penerima Kuasa