PERMOHONAN KRK

Kepada
Yth. Kepala DPM & PTSP
di Tempat
Nomor : ………………………
perihal : Permohonan Keterangan Rencana Kota (KRK)

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Pemohon : ………………………………………………………
2. Alamat permohon : ………………………………………………………
………………………………………………………
3. Nomor KTP/SIM/Paspor : ………………………………………………………
4. Nomor Telepon / HP : ………………………………………………………
5. Jabatan Dalam Perusahaan : ………………………………………………………
6. Nama Perusahaan : ………………………………………………………
7. Alamat Perusahaan : ………………………………………………………
………………………………………………………
8. No. Telepon Perusahaan : ………………………………………………………
9. Email : ............................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan Keterangan Rencana Kota (KRK) untuk lokasi lahan :

 Jenis Bangunan : ………………………………………………………

 Alamat : ………………………………………………………
 Kelurahan : ………………………………………………………
 Kecamatan : ………………………………………………………
 Nomor Blok / Persil : ………………………………………………………
 Nomor Sertifikat : ………………………………………………………
 Koordinat GPS : ………………………………………………………

Demikian surat permohonan ini kami ajukan untuk dapat diproses sebagaimana ketentuan yang berlaku.

Dalam permohonan ini terlampir :

1. Foto Copy KTP
Kendari, …………………... 2023
2. Bukti Kepemilikan Tanah
3. Sketsa Lokasi Pemohon
4. Map Snelhecter(2 buah)
5. Surat kuasa Atas nama KRK, bila
pemohon bukan pemilik tanah.
6. Surat pernyataan mengikuti ketentuan
Dalam KRK
( ……………………………)
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ...........................................................................................................................
2. Tempat/Tanggal Lahir : ...........................................................................................................................
3. Alamat : ...........................................................................................................................
4. Telepon : ...........................................................................................................................
5. Email : ...........................................................................................................................

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Pembangunan yang dilakukan pada area/tanah yang ada akan mengikuti ketentuan yang ada di KRK Kota
Kendari.
2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa saya tidak mengikuti ketentuan yang ada di KRK, maka saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun
juga.

Kendari, .................................2023
Pemohon

Meterai

Rp.6.000,-

(....................................................)
 DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOTA KENDARI
Jl. Malaka Kompleks Perkantoran Praja II Kota Kendari

SKETSA LOKASI

Kelurahan Luas
RT / RW / Indeks Jalan
Tanggal
Hari
Jam
 SURAT KUASA*)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Agama :
Selanjutnya disebut sebagai pihak I (Pertama)

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Agama :
Selanjutnya disebut sebagai pihak II (Kedua)

Dengan ini Pihak I (pertama) memberi kuasa kepada pihak II (kedua) untuk mewakili Pihak
I(pertama) dalam pengurus admministrasi Keterangan Rencana Kota (KRK), Persetujuan
Lingkungan, Persetujuan Bangunan Gedung (PBG) yang terletak di Jalan................................,
Kel....................................., Kec. ........................................, Kota Kendari, dengan bukti
pemilikan tanah berupa .............................................................................No...................,
Luas ....................M2.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kendari, ......................................20
23
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
Pihak II (Kedua) Pihak I (Pertama)

Materai

Rp. 6000

*) Jika Pemohon di wakili dalam proses pengurusan administrasi pada kantor DPMPTSP
 SURAT KUASA*)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Agama :
Selanjutnya disebut sebagai pihak I (Pertama)

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Agama :
Selanjutnya disebut sebagai pihak II (Kedua)

Dengan ini Pihak I (pertama) memberi kuasa kepada pihak II (kedua) untuk mengurus dan
mengatasnamakan pihak II (kedua) pada Keterangan Rencana Kota (KRK) , Persetujuan
Lingkungan, Persetujuan Bangunan Gedung (PBG) yang terletak di
Jalan................................................, Kel...........................................,
Kec. ........................................, Kota Kendari, dengan bukti pemilikan tanah
berupa .............................................................................No..................., Luas ....................M2.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kendari, ......................................20
23
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
Pihak II (Kedua) Pihak I (Pertama)

Materai

Rp. 6000

*) Jika Pemohon KRK/IMB, Izin Lingkungan, bukan pemilik tanah/lahan/lokasi.