KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM R.I.

KANTOR WILAYAH ACEH

RUMAH TAHANAN NEGARA KELAS IIB SINGKIL
Jalan Singkil – Rimo KM.18 Ketapang Indah
Email : rutansingkil14@gmail.com

SURAT JAMINAN KESANGGUPAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : .............................................................................................................
Umur : .............................................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................................
Hub. dengan narapidana : .............................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................
………………………………………………………………………

No. Telp./HP : .............................................................................................................

Adalah sebagai penjamin dari narapidana :

Nama : …………………………………………………………………..…
Umur : ……………………………………………………………………
Menjalani pidana di : RUTAN KELAS IIB SINGKIL
Dengan ini menyatakan :

1. Sanggup menjamin sepenuhnya bahwa apabila narapidana tersebut diberikan izin Program
Pembinaan Integrasi (PB/CB/CMB), narapidana yang bersangkutan tidak akan melarikan diri
dan/atau tidak akan melakukan perbuatan melanggar hukum lagi.
2. Sanggup membantu dalam membimbing dan turut mengawasi narapidana yang bersangkutan selama
mengikuti Program Pembinaan Integrasi (PB/CB/CMB).
3. Bahwa benar dalam mengurus Program Pembinaan di atas, kami tidak dipungut biaya apapun oleh
petugas Rumah Tahanan Negara Kelas IIB Singkil.
Demikian surat jaminan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Singkil , ........................... 2022

PENJAMIN,

(materai
10000)
..................................................................

MENGETAHUI LURAH/KEPALA DESA

KEPALA

MACHDA LANDASNY ……………………………….

NIP. 198203062000121004 ………………………………

Terima berkas Tanggal : ……………………..

Kembali Berkas Tanggal : ……………………
Paraf Petugas : …………………
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM R.I.
KANTOR WILAYAH ACEH
RUMAH TAHANAN NEGARA KELAS IIB SINGKIL
Jalan Singkil – Rimo KM.18 Ketapang Indah
Email : rutansingkil14@gmail.com

SURAT PERNYATAAN NARAPIDANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama/Umur/Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..…..

Agama/Kewarganegaraan : ........................................................................................................
Perkara/Pasal : ........................................................................................................
Lama Pidana : ........................................................................................................
Nama Penjamin : ........................................................................................................
Alamat Penjamin : ........................................................................................................
........................................................................................................
No.Telp./HP Penjamin : ........................................................................................................

Adalah Warga Binaan Pemasyarakatan pada RUTAN KELAS IIB SINGKIL, dengan ini menyatakan atas
kesadaran sendiri dan tanpa paksaan pihak manapun :
1. Selama proses pengusulan Program Integrasi (PB/CB/CMB), saya akan tetap mengikuti program
pembinaan dan tetap bekerja sebagaimana mestinya.
2. Menyadari dan menyesali sepenuhnya perbuatan yang pernah saya lakukan dan berjanji tidak
akan mengulangi lagi perbuatan yang melanggar hukum.
3. Apabila di kemudian hari baik disengaja maupun tidak disengaja saya melakukan perbuatan yang
sama dan melanggar hukum lagi ataupun saya melalaikan pernyataan tersebut di atas, maka saya
bersedia menerima sanksi berupa pembatalan usulan Program Integrasi (PB/CB/CMB), dan/atau
pencabutan Surat Keputusan Integrasi (PB/CB/CMB).
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan merupakan pengikat diri saya selama
menunggu proses pengusulan maupun selama menjalani Program Integrasi (PB/CB/CMB).

Singkil , ........................... 2022

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

(materai
10000)
..................................................................

MENGETAHUI KEPALA DESA

KEPALA

MACHDA LANDASNY ……………………………….

NIP. 198203062000121004 ……………………………………
…….

Terima berkas Tanggal : ……………………..

Kembali Berkas Tanggal : ……………………
Paraf Petugas : …………………
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM R.I.
KANTOR WILAYAH ACEH
RUMAH TAHANAN NEGARA KELAS IIB SINGKIL
Jalan Singkil – Rimo KM.18 Ketapang Indah
Email : rutansingkil14@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENTAATI ATURAN ASIMILASI / PEMBEBASAN BERSYARAT
(PB) / CUTI BERSYARAT (CB) / CUTI MENJELANG BEBAS (CMB)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Narapidana :

Nama : ………………………………………..........………….
Umur/Jenis Kelamin : ………………………………………………..........….
Perkara/Pasal : ………………………………………………..........….
Lama Pidana : ……………………………………………..........…….
Dengan ini menyatakan bahwa dalam pengurusan Program Asimilasi/Pembebasan Bersyarat
(PB)/Cuti Bersyarat (CB)/Cuti Menjelang Bebas (CMB) ini, saya telah mendapat penjelasan yang cukup
dari petugas yang membidangi urusan tersebut sehingga saya sudah mengerti dan oleh karenanya saya
bersedia mentaati aturan-aturan sebagaimana yang tertulis berikut ini :

1. Bersedia menerima HASIL AKHIR dari Surat Keputusan pejabat yang berwenang memberikan
izin Asimilasi/PB/CB/CMB (usulan DITERIMA atau DITOLAK).
2. Jika usulan diterima, saya bersedia dihadapkan ke Kantor Kejaksaan Negeri dan mentaati semua
arahan yang diberikan oleh pihak Kejaksaan (khusus PB).
3. Bersedia lapor diri ke kantor Balai Pemasyarakatan (Bapas) dan mentaati semua arahan yang
diberikan oleh petugas Bapas (berlaku untuk semua program pembinaan).
4. Tanggal pengeluaran dari Lapas sesuai dengan tanggal bebas yang tercantum dalam Surat
Keputusan dan baru akan dilaksanakan setelah dihadapkan dan dieksekusi oleh Kejaksaan Negeri
dan diterima oleh Balai Pemasyarakatan.
5. Setelah dikeluarkan dari Lapas, saya berjanji akan berkelakuan baik serta tidak akan melanggar
hukum lagi.
6. Jika saya melanggar aturan sebagaimana Point (2), (3) dan (5) di atas, mengakibatkan program
pembinaan yang saya jalani secara otomatis akan BATAL, dan harus menjalani seluruh sisa
hukuman yang belum saya jalani serta ditambah lagi dengan hukuman pada perkara yang baru
sesuai dengan putusan Pengadilan.
7. Bahwa dalam proses pengurusan Asimilasi/PB/CMB/CB saya tidak dibebankan biaya
pengurusan.
8. Bersedia tidak bepergian ke Luar Negeri selama masa percobaan.
9. Jika usulan DITOLAK atau tanggal pengeluaran TIDAK SESUAI dengan yang diharapkan,
maka saaya tidak akan menuntut pihak Lapas dalam bentuk apapun.
10. Jika saya terbukti melakukan pelanggaran tata tertib di dalam Lapas, terbitnya Surat Keputusan
Asimilasi/PB/CB/CMB, maka pengusulan program pembinaan tersebut secara otomatis
dinyatakan BATAL.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Singkil , ................................. 2022

Yang Membuat Pernyataan,

(materai
10000)

(.......................................................................)

Terima berkas Tanggal : ……………………..

Kembali Berkas Tanggal : ……………………
Paraf Petugas : …………………
 WARGA MASYARAKAT DAN LINGKUNGAN SETEMPAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami warga masyarakat: RT

: ………………………………………
RW : ………………………………………
Desa/Kelurahan : ………………………………………
Kecamatan : ………………………………………
Kabupaten/Kota : ………………………………………

NO NAMA UMUR NO TELEPON TANDATANGAN

Dengan ini menyatakan bahwa Narapidana an............…………………………………………..

yang saat ini sedang menjalani pidana di Rumah Tahanan Negara Kelas IIB Singkil, dan yang
bersangkutan diberikan Asimilasi dan/atau Pembebasan Bersyarat dan kembali ke tengah-tengah
masyarakat, maka kami menyatakan:
1. Dapat menerima keberadaan Warga Binaan Pemasyarakatan tersebut di tengah-tengah
lingkungan masyarakat.
2. Akan berusaha membantu untuk mengawasi dan membina Warga Binaan Pemasyarakatan
tersebut agar dapat berperilaku baik serta tidak melakukan perbuatan yang melanggar
hukum lagi.
3. Mendukung program pembinaan yang akan dijalani Warga Binaan Pemasyarakatan tersebut
di Balai Pemasyarakatan (Bapas).

Demikian surat pernyataan ini kami berikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Terima berkas Tanggal : ……………………..

Kembali Berkas Tanggal : ……………………
Paraf Petugas : …………………
 SURAT PERNYATAAN
PEMERINTAH SETEMPAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami selaku Ketua RT/Ketua RW/Kepala Desa/Kepala

Kelurahan, menyatakan bahwa :

Narapidana an ............................................................ yang saat ini sedang menjalani pidana di

Rutan Kelas IIB Singkil, apabila yang bersangkutan diberikan Program Integrasi (Pembebasan

Bersyarat (PB), Cuti Bersyarat (CB) dan Cuti Menjelang Bebas (CMB), maka kami menyatakan:

1. Dapat menerima keberadaan Warga Binaan Pemasyarakatan tersebut di tengah- tengah

lingkungan masyarakat.

2. Mendukung program pembinaan yang akan dijalani Warga Binaan Pemasyarakatan

tersebut di Balai Pemasyarakatan (Bapas).

…………………………………………………

Mengetahui
Kepala Desa/Kelurahan

…………………………………………………….

Terima berkas Tanggal : ……………………..

Kembali Berkas Tanggal : ……………………
Paraf Petugas : …………………
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HARYONO BIN SALIDI

Umur : 44 Tahun
Perkara : UU Metrologi / UU No.2 Tahun 1981
Pidana : 3 Bulan
Menjalani Pidana di : Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIA Subang
Alamat : Gang H. Saman Rt.001/008 Kel. Parung Serab Kec. Ciledug
Kota. Tangerang Prov. Banten
Tempat Singgah (opencamp) ::Saung Halaman Luar Kantor Lapas Kelas IIA Subang

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Selama menjalani Pidana di Rutan Kelas IIB Singkil, akan melaksanakan tugas dan kewajiban
sesuai ketentuan ;
2. Tidak akan melarikan diri selama menjalani Pidana di Rutan Kelas IIB Singkil.
3. Menyadari dan menyesali sepenuhnya perbuatan yang pernah saya lakukan dan berjanji
tidak akan mengulangi lagi perbuatan yang melanggar hukum.
4. Bahwa benar dalam mengurus Program Pembinaan diatas, Kami tidak dipungut biaya
apapun oleh Petugas Lembaga di Rutan Kelas IIB Singkil.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran.

Keluarga Penjamin Singkil, 2022

Yang Membuat Pernyataan

(…………………………………….) (.................................................)

Mengetahui,
Kepala Rutan Kelas IIB Singkil

Machda Landasny
NIP. 19820306 200012 1 004

Terima berkas Tanggal : ……………………..

Kembali Berkas Tanggal : ……………………
Paraf Petugas : …………………