SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

ORANGTUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap Orang Tua : ..........................................................................................................

Nama Calon Siswa : ..........................................................................................................
Alamat Rumah : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
No. HP /email : ..........................................................................................................

MENYATAKAN

1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam dokumen-dokumen persyaratan PPDB

ini adalah benar.

2. Bahwa saya tidak akan melakukan suap menyuap dan / atau perbuatan yang melawan
hukum dalam pelaksanaan PPDB ini.

3. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat
dengan sebenar-benarnya.

.........................., ....................2017
Yang membuat pernyataan

Ttd
Bermaterai 6000

.........................................................