BAGI YANG TINGGAL DI APARTEMEN ATAU SEJENISNYA

SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN PENGGUNAAN ALAMAT

DALAM DOKUMEN KEPENDUDUKAN DARI
PEMILIK UNIT /ROOM DI APARTEMEN ATAU SEJENISNYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. Pemilik Room/Unit/Apartemen atau sejenisnya
Nama : ………………………………………………………………………..……..……………
NIK : ………………………………………………………………………..……..……………
Alamat : ………………………………………………………………………..……..……………
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

B. Penghuni WNI / Orang Asing

Nama : ………………………………………………………………………..……..……………
Tempat & tanggal lahir : ………………………………………………………………………..……..……………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………..……..……………
Alamat : ………………………………………………………………………..……..……………
………………………………………………………………………..……..……………
Jumlah Pengikut : …………… orang
Bagi Orang Asing ditambahkan pengisian Kewarganegaraan (Bagi WNI tidak perlu diisi)
*) Kewarganegaraan : ……………………………………………………………… fotocopy terlampir
Nomor dan tanggal Kitas/Kitap : ……………………………………………………………… fotocopy terlampir
Nomor dan tanggal Paspor : ……………………………………………………………… fotocopy terlampir
Bertempat tinggal di alamat saya dan saya tidak keberatan untuk diterbitkan KK, KTP
WNI/Orang Asing dan SKTT bagi yang bersangkutan di alamat tersebut diatas. Apabila dikemudian
hari terjadi perubahan, maka saya segera melaporkan sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Surabaya, ………………………………..

Pemilik Unit / Room Penghuni

……………………………… ………………………………
Mengetahui:
Pengelola Apartemen

(Stempel)
………………………………………..

*) Coret yang tidak perlu

 BAGI YANG TIDAK TINGGAL DI APARTEMEN

SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN PENGGUNAAN ALAMAT

DALAM DOKUMEN KEPENDUDUKAN DARI
PEMILIK NON APARTEMEN ATAU SEJENISNYA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. Pemilik Non Apartemen atau sejenisnya

Nama : ………………………………………………………………………..……..……………
NIK : ………………………………………………………………………..……..……………
Alamat : ………………………………………………………………………..……..……………
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

B. Penghuni WNI / Orang Asing

Nama : ………………………………………………………………………..……..……………
Tempat & tanggal lahir : ………………………………………………………………………..……..……………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………..……..……………
Alamat : ………………………………………………………………………..……..……………
………………………………………………………………………..……..……………
Jumlah Pengikut : …………… orang
Bagi Orang Asing ditambahkan pengisian Kewarganegaraan (Bagi WNI tidak perlu diisi)*
*) Kewarganegaraan : ……………………………………………………………… fotocopy terlampir
Nomor dan tanggal Kitas/Kitap : ……………………………………………………………… fotocopy terlampir
Nomor dan tanggal Paspor : ……………………………………………………………… fotocopy terlampir
Bertempat tinggal di alamat saya dan saya tidak keberatan untuk diterbitkan KK, KTP
WNI/Orang Asing dan SKTT bagi yang bersangkutan di alamat tersebut diatas. Apabila dikemudian
hari terjadi perubahan, maka saya segera melaporkan sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Surabaya, ………………………………..

Pemilik Penghuni

……………………………… ………………………………
Mengetahui;
Ketua RT Ketua RW

(Stempel) (Stempel)

…………………………………….. ……………………………………..

*) Coret yang tidak perlu