SURAT PERNYATAAN PENETAPAN HARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................
NIK : ..................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................
Agama : ..................................................................
Pekerjaan : ..................................................................
Alamat : .........................................., Desa...................................,
Kec. ................................
Kab./Kota................................................

Bahwa saya tersebut di atas akan menjual tanah ladang saya tercatat dalam SPPT
No. :................................................... Luas ± ............ m2 (..................................................)
seharga Rp. .......................................... (..............................................................)/ are. Tanah
tersebut terletak di Dusun Jeluk Buso Desa Pemongkong Kecamatan Jerowaru Kabupaten
Lombok Timur dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara : ...............................................

Sebelah Barat : ...............................................
Sebelah Timur : ...............................................
Sebelah Selatan : ...............................................

Demikian Surat Pernyataan Penetapan Harga ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan
sadar, sehat jasmani dan rohani serta tanpa paksaaan dari pihak manapun dan surat kami
tandatangani di hadapan saksi-saksi untuk dapat dipergunakan dimana mestinya.

Saksi-saksi :

1. .................................. (...............) .....................,................................2021

Kami tersebut di atas,
2. .................................. (...............)

3. .................................. (...............)

( _______________________ )