Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................................................................................
NIK : ..................................................................................................................................
Umur : .................. Tahun
Pekerjaan : ..................................................................................................................................
Alamat : Jl. .............................................................................................................................
..................................................................................................................................
Kelurahan ............................................................................................................
Kecamatan ..........................................................................................................
Kota ........................................................................................................................

Dengan ini menyatakan dan menerangkan bahwa Penghasilan Keluarga saya rata-rata
sebesar Rp. ................................... Per bulan sementara besaran Upah Minimum Kota (UMK)
Singkawang sebesar Rp. .................................... Surat pernyataan ini saya buat melengkapi administrasi
dalam pengusulan Bantuan Rumah Tidak Layak Huni (RTLH).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui,
Lurah .............................. Pemohon,

Materai Rp. 10.000,-

(..................................................) (..................................................)

Anda mungkin juga menyukai