SURAT PERNYATAAN

( BERKELAKUAN BAIK )

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................................................................

Jenis Kelamin : ..................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ...................................................................

Nomor KTP : ...................................................................

Agama : ...................................................................

Warganegara :....................................................................

Pekerjaan : ...................................................................

Alamat : ...................................................................

...................................................................

Dengan ini menyatakan yang sebenar-benarnya / sesungguhnya bahwa : saya sampai

saat ini berkelakuan Baik tidak pernah berurusan dengan pihak yang berwajib atau
kepolisian.-

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
dikemudian hari Surat Pernyataan ini tidak benar, maka saya bertanggung jawab menurut
hukum yang berlaku.

Jakarta, .........................................

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp. 10.000.-

......................................................