SURAT KUASA

PENEMPUHAN MATA KULIAH

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : .........................................................................................................................

NUPTK (jika ada) : .........................................................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir : .........................................................................................................................

Alamat : .........................................................................................................................

Nomor Telephone / HP : .........................................................................................................................

E – mail : .........................................................................................................................

Adalah calon mahasiswa Program Studi S1 PGSD UT, dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : .........................................................................................................................

Alamat : .........................................................................................................................

Nomor Telephone / HP : .........................................................................................................................

E – mail : .........................................................................................................................

Hubungan dengan pemberi kuasa : .........................................................................................................................

Untuk menandatangani persetujuan hasil konversi Pengakuan Pengalaman Kerja dan Hasil Belajar sebagaimana tertera
pada Formulir Penempuhan Mata Kuliah atas nama calon mahasiswa tersebut.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan dari pihak manapun dan dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Cianjur, .......................................................202...
Yang Memberi Kuasa,

Materai Rp. 6.000

......................................................................
NIP