SURAT PERNYATAAN

KEASLIAN KARYA SENDIRI

LOMBA HUT RI KE-78 BAZNAS KABUPATEN SUMEDANG
TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku peserta Lomba BAZNAS Kabupaten
Sumedang dalam rangka memperingati HUT RI ke-78 Tahun 2023 :

Nama : ...............................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................
Pendidikan : ...............................................................................
Lomba yang diikuti : ...............................................................................

Menyatakan bahwa :
1. Konten Artikel/Video/Photo/Pidato/Poster*) yang saya buat adalah HASIL KARYA
SENDIRI dan belum pernah dipublikasikan di media lain atau menjadi pemenang
salah satu lomba sejenis lainnya.
2. Menyetujui dan mematuhi aturan dan ketentuan lomba sesuai dengan peraturan
yang telah ditetapkan Panitia.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan tanpa adanya paksaan
atau tekanan dari pihak manapun. Apabila pernyataan ini dikemudian hari terbukti
tidak benar, maka saya bersedia bertanggung jawab terhadap segala resiko yang bisa
ditimbulkan sesuai dengan ketentuan dan peraturan hukum yang berlaku.

Sumedang, ..............................................

Yang Menyatakan

Materai Rp. 10.000,-

......................................................