PERNYATAAN ATLET

PEKAN OLAHRAGA KABUPATEN GARUT TAHUN 2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : ...............................................................................................................
Alamat Domisili Kecamatan : ...............................................................................................................
Cabang Olahraga : ...............................................................................................................

Atas dasar semangat kekeluargaan, kebersamaan serta mempertimbangkan pemberian

kesempatan pengembangan dan pembinaan insan olahraga di Kabupaten Garut, dengan ini
menyatakan bahwa saya akan memperkuat Kontingen Kecamatan ....................................................

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk diketahui sebagai salah satu
persyaratan atlet pada pelaksanaan PORKAB Garut Tahun 2021. Dan apabila dikemudian hari
terdapat pihak-pihak yang berkeberatan, maka menjadi tanggungjawab saya sendiri.

Dibuat di : .....................................
Pada tanggal : .....................................

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 10.000

______________________________

Mengetahui,
KOK ................................................. KOK .................................................

______________________________ ______________________________

satu rangkap dalam bentuk hardcopy/fisik diserahkan kepada PANPEL PORKAB

ditandatangan dan distempel oleh masing-masing KOK