SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama    : ................................................................  
NIP :  ................................................................
NUPTK :  ................................................................
NRG : ................................................................
Status Guru : PNS/Non PNS/ Non PNS Inpassing
Mapel Sertifikasi : ................................................................
Jabatan : Guru/Pengawas
Tempat Tugas : 
a. Satminkal : ..................................................................................Jumlah Jam: ……..
b. Tambahan  : ..................................................................................Jumlah Jam: ……..
Total Jumlah Jam Mengajar :  ................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Data dan Berkas tugas mengajar yang saya berikan kepada tim verifikasi sebagai prasyarat
pembayaran Tunjangan Profesi Guru periode bulan Oktober s.d Desember 2021 pada Kantor
Kementerian Agama Kabupaten Pringsewu adalah benar adanya sebagaimana yang saya
laksanakan;
2. Pada pemberkasan pembayaran TPG periode bulan Oktober s.d Desember 2021 ini saya akan
menyerahkan bukti kehadiran (Absen bulan Desember) di akhir bulan setelah proses
pembayaran TPG dilaksanakan;
3. Bersedia mengembalikan dana Tunjangan Profesi Guru sejumlah yang saya terima pada bulan
Desember 2021 jika ternyata saya tidak menyerahkan daftar hadir sebagaimana poin 3, dan
tidak melaksanakan tugas sesuai ketentuan.

Demikian Pernyatan ini saya buat dengan sadar, sungguh sungguh dan penuh tanggug jawab. Jika
di kemudian hari ternyata pernyataan yang saya buat ini tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi yang diberikan oleh Kementerian Agama atau dituntut berdasarkan hukum yang
berlaku.

………............................... ............2021
Mengetahui Yang membuat pernyataan
Kepala Sekolah

materai 10000

__________________________