SURAT PERNYATAAN

Nomor : ............................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................
NIP : ......................................
Pangkat/Gol Ruang : ......................................
Jabatan : ......................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya

Nama : ......................................
Tempat, Tgl Lahir : ......................................
Pendidikan : ......................................

Adalah benar Pegawai Non-ASN pada .......................... dan telah bekerja secara terus menerus tanpa
terputus dari mulai ........................................... sampai dengan ...............................
Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Sukabumi, Agustus 2022

Kepala Dinas Pendidikan dan Kepala SDN .....................

Kebudayaan Kota Sukabumi

(materai 10.000)

..........................................
..........................................
NIP. ................................
NIP. ................................