DINAS PENDIDIKAN
UPT .....................................
Alamat : ……………………………………………………….
SURAT PERNYATAAN
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa guru Non ASN yang tersebut namanya di bawah
ini :
Nama : .............................................
NIK : .............................................
Unit Kerja : .............................................
.................................................
NIP. ...............................................