Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS PENDIDIKAN
UPT .....................................
Alamat : ……………………………………………………….

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT ..............................


Nama : ..............................................
NIP : ..............................................
Pangkat/Gol. : ..............................................
Unit Kerja : ..............................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa guru Non ASN yang tersebut namanya di bawah
ini :

Nama : .............................................
NIK : .............................................
Unit Kerja : .............................................

Tidak pernah / pernah *) terlibat dalam Perundungan, Kekerasan Seksual,


Penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya (NAPZA) dan Intoleransi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar
maka saya bersedia menanggung resiko sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

......................., ...... November 2022


Kepala UPT SD .......................................

.................................................
NIP. ...............................................

*) Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai