KOP SURAT

SURAT KETERANGAN AKTIF PELAYANAN

NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .................................
NIP : .................................
Pangkat/Gol. : ..................................
Jabatan : ..................................

Menerangkan bahwa:
Nama : ......................................
NIRA : .......................................
Jenis Kelamin : .......................................
Tempat, Tanggal Lahir : .......................................
Ruangan/Unit : .......................................
Komisariat PPNI : .......................................

Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan aktif sebagai perawat yang memberikan pelayanan
langsung kepada pasien di fasilitas pelayanan kesehatan, pada tahun ....... sebanyak ...... pasien

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas kerjasama dan
perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

.........................., .............................
Kepala UPTD ..................................
Kecamatan .................................

.....................................
................................................

NB : Surat Keterangan 5 tahun selama masa STR Aktif