MODEL C.

PENDAMPING-KPU

SURAT PERNYATAAN PENDAMPING PEMILIH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ....................................................................................

Tanggal/Bulan/Tahun Lahir : ....................................................................................

Alamat : ....................................................................................

Atas permintaan Pemilih

Nama : ....................................................................................

Nomor Urut DPT/DPTb/DPK *) : ............................... Nomor TPS...................................

Lokasi : ....................................................................................

Menyatakan bersedia membantu mendampingi Pemilih tersebut dalam memberikan

suara pada Pemilihan Umum Tahun 2024 dan bersedia menjaga kerahasiaan pilihan
Pemilih yang bersangkutan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian
hari terbukti melanggar pernyataan ini, saya bersedia menerima segala tuntutan hukum.

......................, ................... ............

Mengetahui,
Kelompok Penyelenggara Yang Membuat Pernyataan
Pemungutan Suara

.............,

........................................ ........................................

Keterangan :

*) Coret yang tidak perlu