Formulir Model A.

BERITA ACARA KLARIFIKASI

Pada hari ini Selasa 31 oktober 2017 pukul 20:00 WITA saya :

: HARBIN :

Panwaslu Kabupaten Muna dan bertindak atas nama lembaga (Panwaslu Kabupaten
Muna) telah meminta keterangan dari seorang
yang bernama:
: FAHRI ZAMHA :

Dilahirkan di ................. tanggal .............. Bulan ............... Tahun ............... (umur

..........Tahun), pekerjaan ................. , Agama: .............. , Kewarganegaraan Indonesia,
tempat tinggal di
…………………… ..............................................................................................................

Dia ( ................... ) didengar keterangannya sebagai …………………………., terkait

dengan…………………………............................................................................................
...........………………………….............................................................................................

Atas pertanyaan Saya, selaku Anggota Bawaslu/ Bawaslu Provinsi/ Panwaslu

Kabupaten/Kota/Kecamatan*, yang bersangkutan menjawab serta
menerangkan sebagai berikut:

PERTANYAAN:

Pertanyaan Pembuka
01. Apakah Saudara pada hari ini berada dalam kondisi sehat jasmani dan
rohani untuk memberikan keterangan atau jawaban terkait dengan
laporan di atas ……………?-----------------------------------------------------------
----------01 .............................. Jawaban).----------------------------------------------
02. Apakah pada hari ini (sesuai tanggal, bulan, dan tahun tersebut di atas),
Saudara bersedia untuk memberikan keterangan atau jawaban terkait
dengan adanya..................... ?----------------------------------------------------------
----------02 .............................. Jawaban).----------------------------------------------
03. Mengertikah Saudara mengapa dimintai keterangan seperti saat ini?
Jelaskan! -------------------------------------------------------------------------------
----------03 .............................. Jawaban).----------------------------------------------

Pertanyaan Isi (Berkaitan dengan Kasus)

1. Apakah saudara juga mengikuti sleksi perekrutan ppk oleh KPU?
Jawab : iya mengikuti seleksi perekrutan

2. Dari hasil laporan saudara, bahwa terdapat masalah dalam perekrutan ini. Siapa
saja yang saudara ketahui nama ppk yang dinyatakan lulus dan brmasalah?
Jawab :karmila s.keb, boy ganaz, winto harahap, manggara motuko, jahana,
daeng pabottoro

3. Kenapa saudara menyatakan bahwa nama yang yelah lulus ini dinyatakan
bermasalah.?
Jawab : karmila s.keb tdk lulus administrasi namun lulus pada seleksi
administrasi
Trus boy ganas tdk ikut tes tertulis namun dinyatakan lulus pada pengumuman
seleksi ujian tulis.winto harahap berganti nama mnjadi bunga hutapea. Atas nama
manggala mokuto lulus tes tertulis namun dia berasal dari kabupaten lain. Jahana
lulus tertulis sementara dia saya duga sebagai pengurus parpol.
4. Bagaimana anda mengetahui bahwa atas nama Karmila, S.Keb, tidak ada namanya
dalam pengumuman lolos administrasi namun dinyatakan lulus tes tertulis calon anggota
PPK Kecamatan Boyo Darat.?
Jawab : setiap pengumuman tahapan saya mendokumentasikan nama nama yang
lulus disetiap kecamatan yang ditempel dikantor KPU . Dan terdapat atas nama
karmila, s.keb yg tdk lulus seleksi administrasi namun pada saat pengumuman
ujian tulis karnla dinyatakan lulus

5. Dari nama nama yang bermasalah bagaimana saudara ketahui bahwa Peserta
atas nama Boy Ganaz, SH, tidak ikut tes tertulis namun dinyatakan lulus tes tertulis calon
anggota PPK ?
Jawab : tdk ada namanya dalam berita acara tes tertulis, tapi pada saat pngumuman dia
dinyatakan lulus.

6. Dari mana saudara tau bahwaTerdapat perubahan dalam pengumuman lolos administasi
dan pengumuman lolos tes tertulis atas nama Winto Harahap, berubah/berganti menjadi
Bunga Hutapea.?
Jawab : pada pengumuman administrasi nama winto harahap tercantum pada
pngmuman, namun pada tahapan seleksi tes tertulis nama winto harahap tdk ada justru
yang ada nama baru yaitu bunga hutapea maka dari itu saya menduga bahwa winto
harahap berganti nama menjadi bunga hutapea.

7. Dari mana saudara tau bahwa Peserta atas nama Manggala Motuko, yang
dinyatakan lolos tes tertulis berasal dari luar Kabupaten Mekar Wangi?
Jawab : laporan masyarakat bahwa manggala motuko bukan dari kabupaten mekar
wangi tapi berasal dari daerah lain, dan diperkuat dari keterangan data penduduk
dikecamatan mekar wangi.

8. Mengapa saudara mengatakan peserta atas nama Jahana, Kamilo, dan Saleh yang lulus
tes tertulis, saudara duga sebagai pengurus partai politik ?
Jawab : saya mndengar cerita bahwa mereka pengurus partai. Untuk memperkuat itu
saya mempertanyakan status mereka keparpol yang diduga kepengurusannya dan
kesbangpol. Dan nama mereka ada.

9. Darimana anda Mendapatkan Informasi yang menyatakan Daeng Pabottoro, Simon

Kamilo, dan Wahsina bahwa peserta-peserta tersebut dimintai sejumlah uang oleh
oknum yang mengatasnamakan KPU Kabupaten mekar wangi agar dapat lolos menjadi
anggota PPK Kecamatan Semerbak.?
Jawab: keterangan ini saya dapat dari mereka sendiri pada saat mau mengikuti tes
wawancara, daeng pabottoro, simon kalmilo, dan washina.

34
Pertanyaan Penutup
07. Apakah menurut Saudara, semua keterangan atau jawaban yang Saudara
sampaikan sudah benar dan dapat dipertanggung jawabkan di depan
hukum?----------------------------------------------------------------------------------
----------07 .............................. Jawaban).----------------------------------------------

08. Apakah masih ada keterangan lain atau keterangan tambahan yang ingin
Saudara sampaikan?------------------------------------------------------------------
----------08 .............................. Jawaban).----------------------------------------------

09. Apakah Saudara bersedia untuk memberikan keterangan kembali apabila

diperlukan ? ----------------------------------------------------------------------------
----------09 .............................. Jawaban).----------------------------------------------

10. Apakah Saudara dalam memberi keterangan atau jawaban merasa

tertekan atau terpaksa karena tekanan oleh pemeriksa atau pihak lain?.---
----------10 .............................. Jawaban).----------------------------------------------

------Setelah keterangan diberikan/disampaikan, hasilnya dibacakan kembali

kepada pihak yang memberi keterangan/jawaban dengan bahasa yang jelas
dan mudah dimengerti. Setelah diakui kebenaran atas keterangan/jawaban
yang disampaikan kepada Panwaslu, pemberi keterangan membubuhkan
tanda tangan di atas meterai Rp.6.000,- seperti di bawah ini.-----------------------

YANG MEMBERI KETERANGAN,

(……………………………………)

---------- Demikian berita acara klarifikasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya,

kemudian ditutup dan ditanda tangani di ................................... , pada Pukul ................ ,
hari ............ tanggal .............. Tahun 20 .............. --------------------------------------------

YANG MEMINTA KETERANGAN,

( ………………………………..)

Keterangan
*Coret yang tidak perlu