LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

Nomor: 002/LHP/PM.01.02/BOYOLALI/.............................../....... /2/2024

nama kel/desa no. tps

I. Data Pengawas:
1. Tahapan yang diawasi : Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara
Pemilu 2024
2. Nama Pelaksana Tugas
Pengawasan : …………………………………………………………
3. Jabatan : Pengawas TPS ………
Desa/Kelurahan *) ………………………………
Kecamatan Boyolali Kabupaten Boyolali
Provinsi Jawa Tengah
4. Nomor Surat Perintah Tugas : 096/PM.00.02/K.JT.05-05/1/2024
5. Alamat : …………………………………………………………

II. Kegiatan Pengawasan

1. Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Memastikan proses pemungutan dan penghitungan
suara di tingkat TPS sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
c. Sasaran : Petugas Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
(KPPS)
d. Waktu dan Tempat : Hari : Rabu - Kamis
Tanggal : 14 - 15 Februari 2024
Jam : 07.00 WIB s.d. ………… WIB
Tempat : ……………………………………………

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

1. Pengawasan pemungutan suara di TPS …… Kelurahan / Desa *) …………………………
Kecamatan Boyolali, Kabupaten Boyolali, Provinsi Jawa Tengah. Petugas KPPS telah
*)
memasang salinan DPT, DPTb, DCT, dan DCT yang TMS pada papan pengumuman
di lokasi TPS. Proses pemungutan suara dimulai pada pukul .....….. WIB diawali dengan
pengucapan sumpah atau janji anggota KPPS atas nama ……………………....…...…,
……………………....…...…, ………………...…....………, ….......………………………,
……………………....…...…, ……………………....…...…, dan petugas ketertiban TPS
……………………....…...…, ……………………....…...…, oleh Ketua
*)
……………………....…...…, sudah/tidak sesuai dengan SK KPU Kabupaten/Kota
Boyolali nomor ....................................... tentang ……………………......…
……………………......… …………....………………………......… ……………………......…
……………………......… yang menyebutkan nama-nama petugas KPPS di TPS .........
 Desa ……………………......… Kecamatan Boyolali Kabupaten Boyolali yaitu
……………………....…...…, ……………………....…...…, ……………………....…...…
(sebutkan nama petugas KPPS apabila tidak sesuai antara yang disumpah dengan SK KPU).

2. Saksi partai politik ……………...…...… asal partai …………....…...…,

…………....….....… asal partai ……….....…, ………..…....…...… asal partai …..……...…,
…………....….....… asal partai ……….....…, ………..…....…...… asal partai …..……...…,
…………....….....… asal partai ……….....…, ………..…....…...… asal partai …..……...…,
…………....….....… asal partai ……….....…, ………..…....…...… asal partai …..……...…,
saksi DPD …………....…...........…, …...………....…........…, ……...……....….....…, saksi
Paslon Presiden …………....…........…, …………....…........…, …………....…........…,
telah menyerahkan surat mandat kepada petugas KPPS.
Terdapat / tidak terdapat *) saksi yang memakai atribut partai politik dan/atau paslon
sebutkan nama
presiden (…………....…........…, …………....…........…, …………....…........…,
partai/paslon
), selanjutnya kita berikan imbauan secara lisan untuk melepaskan atribut
tersebut.
3. Petugas KPPS memperlihatkan kepada saksi, Pengawas TPS, dan pemilih yang sudah
hadir bahwa kotak suara masih dalam keadaan tersegel. Ketua KPPS kemudian
membuka kotak suara dan mengeluarkan isi dalam kotak suara yang berisi surat suara
dan alat kelengkapan administrasi lainnya (data terlampir). (sebutkan isi di masing-masing kotak suara)
……...........………...........………...........………...........………...........………...........……….
..........………...........………...........………...........………...........………...........……….........
……...........………...........………...........………...........………...........………...........……….
*)
4. Jumlah DPT pada TPS ........ Kelurahan / Desa ....................................... Kecamatan
Boyolali Kabupaten Boyolali sebanyak ....….. pemilih, terdiri dari ......... pemilih Laki-laki
dan ...…… pemilih Perempuan. Jumlah surat suara yang tersedia setiap jenis pemilu,
dan kesesuaian dengan ketentuan yaitu jumlah ketersediaan surat suara di TPS
sebanyak jumlah DPT ditambah 2% dari jumlah DPT sebagai berikut:
Surat suara Surat suara Surat suara Surat suara Surat suara
PPWP DPR RI DPD RI DPRD PROV DPRD KAB

.............. .............. .............. .............. ..............

sesuai / sesuai / sesuai / sesuai / sesuai /
tidak sesuai *) tidak sesuai *) tidak sesuai *) tidak sesuai *) tidak sesuai *)
(sesuaikan
5. Ketua KPPS menandatangani seluruh surat suara masing-masing jenis pemilu.
peristiwa, contoh: surat suara ditandatangani anggota KPPS atau selain petugas KPPS, sebutkan nama).

……...........………...........………...........………...........………...........………...........……….
..........………...........………...........………...........………...........………...........……….........
……...........………...........………...........………...........………...........………...........……….
6. Tersedianya / tidak tersedianya *) alat bantu tuna netra (braille template) di TPS (untuk
TPS yang terdapat pemilih tuna netra).
7. Terdapat / tidak terdapat *) surat suara rusak,
sebanyak ...…… surat suara pada jenis surat suara PPWP
sebanyak ...…… surat suara pada jenis surat suara DPR RI
sebanyak ...…… surat suara pada jenis surat suara DPD RI
sebanyak ...…… surat suara pada jenis surat suara DPRD Provinsi
sebanyak ...…… surat suara pada jenis surat suara DPRD Kabupaten
8. Terdapat / tidak terdapat *) pemilih penyandang disabilitas dan/atau yang mempunyai
halangan fisik lainnya dibantu oleh pendamping (nama pemilih, disebutkan jenis
 disabilitas/halangan fisik lainnya dan nama pendamping), telah menandatangani surat
pernyataan.
Telah menandatangani
Nama pemilih Jenis disabilitas Nama pendamping
surat pernyataan

*)
9. Terdapat / tidak terdapat pemilih yang tidak masuk dalam DPT dan DPTb,
menggunakan KTP-el dari luar daerah yang dilayani dan diberikan surat suara oleh
petugas KPPS. (uraikan kejadiannya)
........................... ........................... ........................... ........................... ...........................
........................... ........................... ........................... ........................... ...........................
........................... ........................... ........................... ........................... ...........................
10. Terdapat / tidak terdapat *) pemilih yang membawa telepon genggam dan/atau alat
perekam gambar lainya ke bilik suara, dan telah diberikan saran perbaikan secara lisan
kepada petugas KPPS untuk tidak membawa masuk telepon genggam dan/atau alat
perekam gambar lainnya ke dalam bilik suara.
Nama pemilih Jenis alat perekam gambar

11. Terdapat / tidak terdapat *) pemilih yang meminta kepada petugas KPPS
surat suara pengganti surat suara PPWP yang rusak sebanyak …......... surat suara,
surat suara pengganti surat suara DPR RI yang rusak sebanyak …......... surat suara,
surat suara pengganti surat suara DPD RI yang rusak sebanyak …......... surat suara,
surat suara pengganti surat suara DPRD Provinsi yang rusak sebanyak …......... surat suara,
surat suara pengganti surat suara DPRD Kabupaten yang rusak sebanyak …......... surat suara,
yang diambilkan dari surat suara cadangan / yang masih tersedia sesuai dengan jenis
pemilu. Dan untuk surat suara yang rusak tersebut telah diberikan tanda khusus
(.............................................................................................................. jelaskan tanda khususnya)
Pastikan KPPS menulis di C-Kejadian Khusus
12. 1 (satu) jam sebelum pemungutan suara selesai, pukul 12.00 WIB, ketua KPPS
mengumumkan bahwa pemilih yang tidak terdaftar dalam DPT dan DPTb diberikan
kesempatan untuk memberikan suara di TPS dan didaftarkan dalam DPK. (apabila ada
pemilih DPK sebutkan nama, NIK dan jenis identitas pemilih DPK) (cek DPT online sebelumnya, apakah
terdaftar)
Nama pemilih DPK NIK Jenis identitas pemilih

13. Proses pemungutan suara pada TPS ......... Kelurahan / Desa *) ........................................
Kecamatan Boyolali Kabupaten Boyolali selesai pada pukul …..........WIB.
 Total surat suara yang digunakan sebanyak ....….. surat suara PPWP, sebanyak ....…..
surat suara DPR RI, sebanyak ....….. surat suara DPD RI, sebanyak ....….. surat suara
DPRD Provinsi, sebanyak ....….. surat suara DPRD Kabupaten.
Jumlah pemilih yang terdaftar dalam DPT yang menggunakan hak pilihnya sebanyak
.…… pemilih, jumlah DPTb yang menggunakan hak pilihnya sebanyak .….. pemilih.
Surat suara sisa sebanyak ..…. surat suara PPWP, ..…. surat suara DPR RI, ..…. surat
suara DPD RI, ..…. surat suara DPRD Provinsi, dan ..…. surat suara DPRD Kabupaten.

14. Penghitungan suara di TPS dimulai setelah pemungutan suara selesai, pukul .…………
WIB dan berakhir pada hari ....…….…. tanggal .......... Februari 2024 pukul .…………
WIB
15. Bahwa rapat penghitungan suara dipimpin oleh Ketua KPPS dan dihadiri oleh Saksi
partai politik ……………...…...… asal partai …………....…...…, …………....….....… asal
partai ……….....…, ………..…....…...… asal partai …..……...…, …………....….....… asal
partai ……….....…, ………..…....…...… asal partai …..……...…, …………....….....… asal
partai ……….....…, ………..…....…...… asal partai …..……...…, …………....….....… asal
partai ……….....…, ………..…....…...… asal partai …..……...…, saksi DPD
…………....…...........…, …...………....…........…, ……...……....….....…, saksi Paslon
Presiden …………....…........…, …………....…........…, …………....…........…
16. Bahwa sebelum dilaksanakan rapat perhitungan suara Anggota KPPS mengatur / tidak
mengatur *) sarana dan pra sarana dalam perhitungan suara yang meliputi:
a. Tempat rapat penghitungan suara serta papan atau tempat memasang formulir:
1) Model C.HASIL-PPWP;
2) Model C.HASIL-DPR;
3) Model C.HASIL-DPD;
4) Model C.HASIL-DPRD-PROV;
5) Model C.HASIL-DPRD-KAB/KOTA.
b. tempat duduk KPPS, Saksi, dan Pengawas TPS;
c. alat keperluan administrasi;
d. formulir penghitungan suara di TPS;
e. sampul kertas/kantong plastik pembungkus;
f. segel;
g. kotak suara serta menyiapkan kuncinya; dan
h. peralatan TPS lainnya.
17. Bahwa KPPS menghitung / tidak menghitung *)
a. jumlah Pemilih terdaftar dalam salinan DPT yang tercantum dalam formulir Model A-Kabko
Daftar Pemilih yang memberikan suara untuk masingmasing jenis Pemilu;
b. jumlah Pemilih terdaftar dalam DPTb yang tercantum dalam formulir Model A-Daftar Pemilih
Pindahan yang memberikan suara untuk masing-masing jenis Pemilu;
c. jumlah surat suara yang diterima termasuk surat suara cadangan untuk masing-masing jenis
Pemilu;
d. jumlah surat suara yang dikembalikan oleh Pemilih karena rusak atau keliru dicoblos untuk
masingmasing jenis Pemilu;
e. jumlah surat suara yang tidak digunakan termasuk sisa surat suara cadangan untuk masing-
masing jenis Pemilu
17. Ketua KPPS memimpin rapat penghitungan suara setelah pemungutan suara selesai
dan dilakukan secara terbuka. Berdasarkan hasil pengawasan rapat pengitungan
dilakukan di tempat yang terang dan dapat penerangan yang cukup / tidak *).
18. Penghitungan surat suara dilakukan secara berurutan / tidak *). Mulai dari:
a. Presiden dan Wakil Presiden;
b. DPR;
c. DPD;
d. DPRD Provinsi; dan
e. DPRD Kabupaten/Kota.
(Jika tidak berurutan, sebutkan urutannya sesuai fakta di lapangan)
a …………........…, b. ……..….......…, c. ……...........…, d. ……............…, e. .…….........…
20. Ketua dan Anggota KPPS melakukan penghitungan suara untuk setiap jenis pemilu
dengan mempedomani sesuai dengan Pasal 52 ayat (3) Peraturan KPU Nomor 25 Tahun
2023 tentang Pemungutan dan Penghitungan Suara Dalam Pemilihan Umum.
21. Hasil penghitungan suara berdasarkan jenis pemilu: (data terlampir)
22. Hasil penghitungan perolehan suara dicatat ke dalam formulir antara lain:
a. Model C.HASIL-PPWP untuk jenis pemilu Presiden dan Wakil Presiden ;
b. Model C.HASIL-DPR untuk jenis pemilu DPR RI;
c. Model C.HASIL-DPD untuk jenis pemilu DPD;
d. Model C.HASIL-DPRD-PROV untuk jenis pemilu DPRD Provinsi ;
e. Model C.HASIL-DPRD-KAB/KOTA untuk jenis pemilu DPRD Kabupaten/Kota.
(jelaskan apabila terdapat kekeliruan tertukar pengisian sesuai formular model C)
……...........………...........………...........………...........………...........………...........……
…...........………...........………...........………...........………...........………...........………
…...........………...........………...........………...........………...........………...........………
23. Bahwa hasil pengawasan terhadap proses penghitungan, perolehan suara sama / tidak
sama *) dengan surat suara yang digunakan pemilih (jika tidak sesuai jelaskan kronologisnya)
……...........………...........………...........………...........………...........………...........……….
..........………...........………...........………...........………...........………...........……….........
..........………...........………...........………...........………...........………...........……….........
24. Ketua KPPS dibantu dengan Anggota KPPS memberi tanda silang pada bagian luar
surat suara yang memuat tempat, nomor, alamat TPS, dan tanda tangan ketua KPPS
dalam keadaan terlipat dengan menggunakan spidol atau bolpoin terhadap:
a. surat suara yang tidak digunakan;
b. sisa surat suara cadangan;
c. surat suara yang rusak; dan/atau
d. surat suara yang keliru dicoblos.
25. Ketua dan Anggota KPPS serta Saksi yang hadir menandatangani formulir sebagaimana
tersebut dalam poin 22 diatas.
(jika terdapat saksi yang hadir tidak bersedia menandatangani formulir wajib dicatat sebagai catatan kejadian
khusus dengan mencantumkan alasan dalam formulir Model C.KEJADIAN KHUSUS dan/atau KEBERATAN
SAKSI KPU)
……...........………...........………...........………...........………...........………...........……….
……...........………...........………...........………...........………...........………...........……….
……...........………...........………...........………...........………...........………...........……….
26. Bahwa Formulir yang telah ditandatangani sebagaimana disebut pada poin 22 diatas,
dibuat dalam bentuk Dokumen Elektronik dengan menggunakan Sirekap.
27. Saksi, Pengawas TPS, pemantau Pemilu, atau masyarakat yang hadir pada rapat
penghitungan suara diberi kesempatan untuk mendokumentasikan formulir
sebagaimana disebut pada poin 22 diatas.
28. Setelah formulir selesai dilakukan penandatanganan, ketua KPPS dibantu anggota
KPPS mengisi formulir:
a. Model C.HASIL SALINAN-PPWP;
b. Model C.HASIL SALINAN-DPR;
c. Model C.HASIL SALINAN-DPD;
d. Model C.HASIL SALINAN-DPRD-PROV; dan
e. Model C.HASIL SALINAN-DPRD-KAB/KOTA.
(Jika terjadi kejadian khusus dan/atau keberatan saksi diuraikan secara jelas dan dimasukkan ke dalam
formulir Model C.KEJADIAN KHUSUS dan/atau KEBERATAN SAKSI-KPU)
……...........………...........………...........………...........………...........………...........……….
……...........………...........………...........………...........………...........………...........……….
……...........………...........………...........………...........………...........………...........……….
29. KPPS menggandakan formulir sebagaimana dimaksud dalam poin 22 menggunakan alat
penggandaan yang disediakan di TPS, berupa ……............................ (printer, mesin fotocopy dll)
30. Ketua KPPS dan Anggota KPPS menandatangani formulir sebagaimana dimaksud
dalam poin 24 dan hasil penggandaan ditandatangani oleh Saksi yang hadir. (Apabila
terdapat saksi yang tidak berkenan mendatangani maka diuraikan secara jelas dan dimasukkan ke dalam
formulir Model C.KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI-KPU)
……...........………...........………...........………...........………...........………...........……….
……...........………...........………...........………...........………...........………...........……….
……...........………...........………...........………...........………...........………...........……….
31. KPPS menyampaikan hasil penggandaan yang telah ditandatangani kepada setiap
saksi, pengawas TPS, dan PPK melalui PPS yang hadir pada hari yang sama / pada
*)
tanggal 15 Februari 2024 pada pukul …........... WIB (Apabila tidak menyampaikan hasil
penggandaan sampaikan saran perbaikan secara lisan kepada KPPS, uraian kronologisnya dalam laporan
hasil pengawasan)
……...........………...........………...........………...........………...........………...........……….
……...........………...........………...........………...........………...........………...........……….
……...........………...........………...........………...........………...........………...........……….
32. Bahwa pengisian formulir sebagaimana dimaksud dalam poin 18 dilakukan oleh KPPS
(jika ditemukan pengisian formulir tersebut oleh selain KPPS, berikan saran perbaikan secara lisan uraian
kronologisnya)
……...........………...........………...........………...........………...........………...........……….
……...........………...........………...........………...........………...........………...........……….
……...........………...........………...........………...........………...........………...........……….
33. Ketua KPPS dibantu Anggota KPPS menyusun dan memasukan formulir sebagaimana
poin 18 ke dalam satu sampul kertas dan disegel. (Jika tidak dilakukan sebagaimana ketentuan
tersebut, maka sampaikan saran perbaikan secara lisan dan catat dalam laporan hasil pengawasan)
……...........………...........………...........………...........………...........………...........……….
……...........………...........………...........………...........………...........………...........……….
……...........………...........………...........………...........………...........………...........……….
34. Formulir sebagaimana dimaksud dalam poin 24 dimasukkan / tidak dimasukkan *) ke
dalam sampul kertas dan disegel selanjutnya dimaksud kedalam kantong plastik ziplok.
35. Petugas KPPS memasukkan Formulir kedalam satu sampul kertas kemudian disegel,
yang terdiri dari formulir:
a. model C.KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI-KPU, dan Model A-Surat
Pindah Memilih, formulir Model C.DAFTAR HADIR PEMILIH TETAP-KPU, Model C.DAFTAR
 HADIR PEMILIH TAMBAHAN-KPU, Model C.DAFTAR HADIR PEMILIH KHUSUS-KPU,
Model A-Kabko Daftar Pemilih-KPU, dan Model A-Daftar Pemilih Pindahan-KPU.
b. Model C.PENDAMPING-KPU, Model C. PEMBERITAHUAN-KPU, dan Tanda Terima; dan
c. pemberitahuan bagi Pemilih yang tidak terdistribusi.
36. Surat suara presiden dan wakil presiden, surat suara DPR, surat suara DPD, surat suara
DPRD Provinsi, dan surat suara DPRD Kabupaten/Kota yang dinyatakan tidak sah, tidak
digunakan/tidak terpakai termasuk sisa surat suara cadangan, dan rusak dan/atau keliru
dicoblos. Masing-masing sesuai jenis pemilunya dimasukkan kedalam sampul kertas
dan disegel dan dimasukkan ke dalam kotak suara. Pada bagian luar kotak suara
ditempel label, disegel, dan dipasang gembok atau alat pengaman lainnya sebagai
bahan untuk rekapitulasi penghitungan suara di tingkat kecamatan atau nama lain.

Pastikan semua kejadian khusus dicatat oleh KPPS pada Formulir Model C-Kejadian
Khusus dan sesuai dengan kronologis kejadian.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
b. Tempat Kejadian : .......................................................................
c. Waktu Kejadian : .......................................................................
d. Pelaku : .......................................................................
e. Alamat : .......................................................................
2. Saksi-Saksi
1) Nama : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
2) Nama : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
3. Alat Bukti:
a. .........................................................................................................
b. ........................................................................................................
c. .........................................................................................................
4. Barang Bukti:
a. .........................................................................................................
b. .........................................................................................................
c. .........................................................................................................
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
 ........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
6. Fakta dan Keterangan:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
7. Analisa:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa:
a. Peserta Pemilu : ……………………………………………….
b. Tempat Kejadian : ……………………………………………….
c. Waktu Kejadian : ……………………………………………….
2. Obyek Sengketa:
a. Bentuk objek sengketa : ……………………………………………….……
b. Identitas objek sengketa : ……………………………………………….……
c. Hari/Tanggal dikeluarkan : ……………………………………………….….
d. Kerugian langsung : ……………………………………………….……
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
 ........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.......................................................................................................................

Boyolali, ....... Februari 2024

Pengawas Pemilu,

................................................
*) Coret yang tidak perlu

VI. Dokumentasi