Formulir Model A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PE MI LU

I. Data Pengawas Pemilihan:

Tahapan yang diawasi : Pengawasan DPT Pemilu 2019.
Nama Pelaksana Tugas Pengawasan :
1. Anang yudi

Jabatan1 : 1. PANWASLU DESA

Nomor Surat Perintah Tugas : ........./Bawaslu Prov.JT-17-PM.00/IX/2018

Alamat : Panitia Pengawas Pemilu Desa

II. Kegiatan Pengawasan

1. Kegiatan I
a. Bentuk : Pengawasan DPT Pemilu 2019
b. Tujuan : Memastikan kegiatan pemasangan DPT sesuai jadwal yang
sudah ditentukan oleh KPU dan memastikan DPT benar-benar
valid
c. Sasaran : 1. PPS
2. DPT
d. Waktu dan Tempat : Waktu : Selasa, 28 Agustus 2018 s.d 12 September 2018
Tempat : Desa .Langenharjo.................

2. Kegiatan II
a. Bentuk : .........................................................................................................
b. Tujuan : .........................................................................................................
c. Sasaran : .........................................................................................................
d. Waktu dan Tempat : .........................................................................................................

III Uraian Singkat Hasil Pengawasan

.
a. Pada hari Selasa, 28 Agustus 2018 pukul 16.00 WIB melakukan pengawasan terhadap
pemasangan DPT oleh PPS Di desa Langenharjo
b. Pada hari ..sabtu , .1September 2018 melakukan pengawasan dan pencermatan terhadap DPT
yang telah di pasang di balai desa Langenharjo
c.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran 2

1. Peristiwa

1Disesuaikan dengan Pengawas di masing-masing tingkatan

2Diisi bila hasil pengawasan menunjukkan adanya dugaan pelanggaran
 a. Peristiwa : ...............................................................................................................
b. Tempat Kejadian : ...............................................................................................................
c. Waktu Kejadian : ...............................................................................................................
d. Pelaku : ...............................................................................................................
e. Alamat : ...............................................................................................................
2. Saksi-Saksi
1. Nama : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................
2. Nama : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................
3. Alat Bukti
a. ......................................................................................................................................................
b. ......................................................................................................................................................
c. ......................................................................................................................................................
4. Barang Bukti
a. .....................................................................................................................................................
b. .....................................................................................................................................................
c. .....................................................................................................................................................
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
......................................................................................
Pati, 12 September 2018
Pelaksana Tugas,

.......................................
..............
 DOKUMENTASI
Pelaksanaan Pengawasan DPT Pemilu 2019
Pati, 28 Agustus s.d 12 September 2018