FORMULIR MODEL B.

13

Sekretariat : Jl. Taman Brotojoyo No. 2 Semarang

Telp. (024) 3516900 Fax (024) 3516900
E-mail : semarangkota.bawaslu@gmail.com

KAJIAN DUGAAN PELANGGARAN

Nomor: .....................*

I. Kasus Posisi : …………………………………………………….................

…………………………………………………….……………
……………………......................................................

II. Data :
1. Pelapor/Penemu** :.............................................
Pekerjaan/Jabatan : .............................................
Alamat : .............................................
2. Terlapor : .............................................
Pekerjaan : .............................................
Alamat : .............................................
3. Tanggal Laporan/Temuan : .............................................
4. Tanggal Peristiwa : .............................................
5. Bukti-Bukti : .............................................
: .............................................
: .............................................
III. Kajian
1. Dasar Hukum : .............................................

2. Fakta dan analisis : .............................................

IV. Kesimpulan :
a. Temuan/Laporan terbukti sebagai pelanggaran/ tindak pidana
pemilu;
b. temuan/laporan tidak terbukti sebagai pelanggaran/tindak pidana
pemilu; dan/atau
c. temuan/laporan mengandung dugaan pelanggaran peraturan
perundang-undangan lainnya.

V. Rekomendasi :
a. merekomendasikan………..
b. meneruskan kepada penyidik kepolisian pada Gakkumdu..

…………………****
PENGAWAS PEMILU..............*****
KETUA**

CAP

.............................................