Lampiran II Surat

Nomor : 1093/K.Bawaslu/PM 06.00/X/2017

Tanggal : 23 Oktober 2017

Formulir ADM -1
Temuan Dugaan Pelanggaran
ADM/ADM.PEMILU

..........,.........................*)

Nomor : .......................
Lamp : .......................
Perihal : Temuan Dugaan Pelanggaran Administratif Pemilu/Pelanggaran
Administratif TSM**

Kepada Yth,
Ketua Badan Pengawas Pemilihan Umum Republik Indonesia/ Badan
Pengawas Pemilihan Umum Provinsi/Panwaslu
Kabupaten/Kota…………………………………….
Jalan .....................................................................................................

I. IDENTITAS PENEMU
a. Nama Pengawas : ........................................................
b. Jabatan : ........................................................
c. Alamat : ........................................................

II. IDENTITAS PELAKU

a. Nama Pelaku : ........................................................
b. Alamat : ........................................................
c. Pekerjaan : ........................................................
d. Nomor Telepon/HP : ........................................................

III. URAIAN DUGAAN PELANGGARAN ADMINISTRATIF

PEMILU/PELANGGARAN ADMINISTRATIF TSM
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
................................................................................................................
 ................................................................................................................

IV. PETITUM (hal-hal yang diminta Untuk Di Putuskan)

Berdasarkan alasan-alasan tersebut di atas, mohon kepada Badan

Pengawas Pemilihan Umum/Prov/Kab/Kota menjatuhkan putusan sebagai
berikut :
1) ………………………………………………………………………………………….
2) ………………………………………………………………………………………….
3) ………………………………………………………………………………………….
4) ………………………………………………………………………………………….

Demikianlah Laporan Penemu, dengan harapan Bawaslu/Bawaslu

Provinsi/Panwaslu Kab/Kota ***) dapat segera memeriksa, dan
memutuskan Laporan Dugaan Pelanggaran Administrasi
Pemilu/Pelanggaran Administrasi TSM ** ini secara adil.

Hormat kami,
PENEMU

1. Nama ..................................., (tanda tangan)

2. Nama...................................., (tanda tangan)

*) : Diisi tempat, tanggal, bulan dan tahun

**) : disesuaikan laporan dugaan pelanggaran
***) :Diisikan sesuai dengan tingkatan pengawas pemilu
 Formulir ADM -2
Laporan Dugaan Pelanggaran
ADM/ADM.PEMILU

..........,.........................*)

Nomor : .......................
Lamp : .......................
Perihal : Laporan Dugaan Pelanggaran Administratif Pemilu/Pelanggaran
Administratif TSM**

Kepada Yth,
Ketua Badan Pengawas Pemilihan Umum Republik Indonesia/ Badan
Pengawas Pemilihan Umum Provinsi/Panwaslu
Kabupaten/Kota…………………………………….
Jalan .....................................................................................................

I. IDENTITAS PELAPOR
a. Nama Pelapor : ........................................................
b. Jenis Kelamin : ........................................................
c. Alamat : ........................................................
d. Nomor Telepon/HP : ........................................................
e. Nomor faksimili : ........................................................
f. Alamat surat elektronik : ........................................................

II. IDENTITAS TERLAPOR

a. Nama Terlapor : ........................................................
b. Alamat : ........................................................
c. Pekerjaan : ........................................................
d. Nomor Telepon/HP : ........................................................

III. URAIAN DUGAAN PELANGGARAN ADMINISTRATIF/PELANGGARAN

ADMINISTRATIF TSM
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
................................................................................................................
................................................................................................................
V. PETITUM (hal-hal yang diminta Untuk Di Putuskan)

Berdasarkan alasan-alasan tersebut di atas, mohon kepada Badan

Pengawas Pemilihan Umum/Prov/Kab/Kota menjatuhkan putusan sebagai
berikut :
1) ………………………………………………………………………………………….
2) ………………………………………………………………………………………….
3) ………………………………………………………………………………………….
4) ………………………………………………………………………………………….

Demikianlah Laporan Pelapor, dengan harapan Bawaslu/Bawaslu

Provinsi/Panwaslu Kab/Kota ***) dapat segera memeriksa, dan
memutuskan Laporan Dugaan Pelanggaran Administrasi
Pemilu/Pelanggaran Administrasi TSM ** ini secara adil.

Hormat kami,
PELAPOR

1. Nama ..................................., (tanda tangan)

2. Nama...................................., (tanda tangan)

*) : Diisi tempat, tanggal, bulan dan tahun

**) : disesuaikan laporan dugaan pelanggaran
***) :Diisikan sesuai dengan tingkatan pengawas pemilu
 Formulir ADM -3
Tanda Terima Berkas

TANDA BUKTI PENERIMAAN BERKAS

No.../ADM.BERKAS/ADM.TSM.BERKAS**/BWSL.(sesuai tingkatan)
/Bln/20....**)

Telah diterima dari

Nama : ………………………………………………………………………….
Organisasi : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
No. Telp/HP : …………………………………………………………………………
Hari dan Tanggal : …………………………………………………………………………
Waktu : …………………………………………………………………………
Rincian Berkas :

NO Dokumen Jumlah
1
2
3
4
5
6
7

_________, _______________***

Diterima oleh,

________________ _________________
Penerima berkas Pelapor

Catatan :
*) : disesuaikan laporan dugaan pelanggaran
**) : Nomor Tanda Bukti Penerimaan Berkas berbeda dengan nomor Registrasi
Permohonan
***): Diisi tempat, tanggal, bulan dan tahun
 Formulir ADM - 4
Berita Acara Registrasi

BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM .......

BERITA ACARA REGISTRASI LAPORAN DUGAAN PELANGGARAN
ADMINISTRATIF PEMILU/PELANGGARAN ADMINISTRATIF TSM*

a. Nama Pelapor : ................................................................

b. Jenis Kelamin
c. Alamat
d. Nomor Telepon/HP
e. Nomor faksimili
f. Alamat surat elektronik
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................

a) Berdasarkan hasil pemeriksaan berkas yang dilakukan petugas penerima,

berkas laporan dinyatakan lengkap.
b) Bahwa bidang penanganan pelanggaran mencatatkan laporan di dalam
Buku Register Laporan dugaan pelanggaran administratif
pemilu/pelanggaran administratif TSM* sebagai tanda bahwa laporan telah
diterima oleh Bawaslu.....................
c) Bahwa Laporan dari Pelapor telah diregistrasi dengan
Nomor.../ADM/ADM.TSM/BWSL/PEMILU/ (Bln)/(Thn)

..................,............ 20...**
Jam............***

SEKRETARIAT BAWASLU...........................,

Ttd

(……………………………………...)

Catatan:
*) : disesuaikan laporan dugaan pelanggaran
**) : Diisi tempat, tanggal, bulan dan tahun
***) : Diisi sesuai dengan waktu setempat.
 Formulir ADM - 5
Pemberitahuan Laporan
Tidak Diregister

..........................,........................*)

Nomor : ......... Yth. ..........................

Lampiran : ……... di-.............................
Perihal : Laporan tidak dapat diregisterasi

Bawaslu/ Bawaslu Provinsi/Panwaslu Kabupaten/Kota ...... dengan ini

memberitahukan kepada: .......................................... sebagai Pelapor, dalam
laporan atas nama .............. yang telah diajukan kepada Bawaslu/ Bawaslu
Provinsi/Panwaslu Kabupaten/Kota...... pada tanggal hh/bb/tttt.*) dinyatakan
tidak dapat diregisterasi.

Hasil pemeriksaan berkas, terdapat kekurangan, dan/atau ketidaklengkapan

dokumen sebagai berikut:
1) ………………………………………………………………………………………….
2) ………………………………………………………………………………………….
3) ………………………………………………………………………………………….
4) ………………………………………………………………………………………….

Pelapor sudah diberitahukan untuk melengkapi berkas sampai dengan batas

waktu yang ditentukan sesuai dengan pemberitahuan tanda terima nomor…
****, tanggal.....*****, namun Pelapor tidak melengkapi berkas.

Demikian Pemberitahuan ini disampaikan.

Bawaslu/ Bawaslu Provinsi/Panwaslu Kabupaten/Kota

SEKRETARIAT BAWASLU...........................,

Ttd

(……………………………………...)
 Formulir ADM - 6
Surat Pemberitahuan dan
Pemanggilan Sidang
Pendahuluan

........, .......................................

Nomor : .........
Lampiran : ……...
Perihal : Pemberitahuan dan panggilan sidang Pendahuluan
Yth. .............................................
di-................................................

Badan Pengawas Pemilihan Umum ...................., dengan ini memberitahukan

kepada Pelapor.

dalam Laporan , yang telah dicatat dalam Buku Registerasi Laporan dugaan
pelanggaran administratif pemilu/pelanggaran administratif TSM
Nomor ....... /.......-......./.......,
untuk menghadiri sidang pendahuluan yang akan diselenggarakan pada,
hari/tanggal : ............................................................................
jam : ............................................................................
tempat : ............................................................................
acara : ............................................................................

Demikian pemberitahuan dan panggilan ini disampaikan atas kehadirannya

diucapkan terima kasih.

SEKRETARIAT BAWASLU...........................,

Ttd

(……………………………………...)
 Formulir ADM -7
Putusan Pendahuluan

L
BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
.........................

PUTUSAN PENDAHULUAN

Nomor:…./......../........./.......

Menimbang : a)bahwa Bawaslu ......................., telah mencatat dalam

Buku Penerimaan Berkas Laporan dugaan pelanggaran
administratif pemilu/pelanggaran administratif TSM,
laporan dari:

Nama : ………………………………………………

No.KTP/SIM/Paspor : ………………………………………………

Alamat/Tempat Tinggal : ………………………………………………

Tempat,Tanggal lahir : ………………………………………………

Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………

dengan laporan bertanggal ….., memberikan kuasa kepada......

dan dicatat dalam penerimaan berkas Laporan Dugaan
pelanggaran administratif pemilu/pelanggaran administratif TSM
Nomor …........................................

b) bahwa Bawaslu telah memeriksa Laporan Dugaan Pelanggaran

Administrasi Pemilu dengan hasil sebagai berikut:
1. (Tentang Pelapor)
2. (Tentang Laporan)
3. (Tentang Waktu Laporan)
4. (Tentang Terlapor)

c) bahwa Bawaslu, terhadap hasil pemeriksaan sebagaimana

dimaksud huruf b, mengambil kesimpulan sebagai berikut:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Mengingat : a. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan

 Umum.

MENGADILI

1. Menyatakan Laporan yang dilaporkan oleh saudara....................

memenuhi syarat formil dan meteril.
2. Menyatakan laporan dapat diregistrasi dan dilanjutkan pada pemeriksaan
selanjutnya.

Atau
1. Menyatakan Laporan yang dilaporkan oleh saudara.................... tidak
memenuhi syarat formil dan meteril.
2. Menyatakan laporan tidak dapat diterima.

Demikian diputuskan pada rapat Bawaslu/Bawaslu Provinsi/Panwaslu

Kab/Kota.............. oleh 1)…..,sebagai Ketua Bawaslu........... 2)…..., sebagai
anggota Bawaslu............ 3)….., sebagai Anggota Bawaslu Bawaslu
Provinsi/Panwaslu Kab/Kota.............., dan dibacakan dihadapan para pihak
serta terbuka untuk umum pada hari… tanggal…..

Ketua Anggota Anggota

ttd ttd ttd

(...............................) (.....................................) (.............................)

 Formulir ADM -8
Surat Pemberitahuan dan
Pemanggilan Sidang
Pemeriksaan

........, .......................................

Nomor : .........
Lampiran : ……...
Perihal : Pemberitahuan dan panggilan sidang Pemeriksaan
Yth. .............................................
di-................................................

Bawaslu/Bawaslu Provinsi/Panwaslu Kabupaten/Kota ...................., dengan

ini memberitahukan kepada Pelapor/Terlapor/Saksi/Ahli /Lembaga Terkait.*);

dalam Laporan , yang telah dicatat dalam Buku Registerasi Laporan Dugaan
pelanggaran administratif pemilu/pelanggaran administratif TSM
Nomor ....... /.......-......./.......,
untuk menghadiri sidang pendahuluan yang akan diselenggarakan pada,
hari/tanggal : ............................................................................
jam : ............................................................................
tempat : ............................................................................
acara : ............................................................................

Demikian pemberitahuan dan panggilan ini disampaikan atas kehadirannya

diucapkan terima kasih.

SEKRETARIAT BAWASLU...........................,

Ttd

(……………………………………...)
 Formulir ADM -9
Berita Acara Sumpah/Janji

BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

...................
BERITA ACARA SUMPAH/JANJI

Pertanyaan:
Apakah Saudara bersedia memberikan keterangan dibawah Sumpah/Janji?

Jawaban:
Ya, Saya bersedia

--------------- Pada hari ini ......, tanggal .... bulan .......... tahun 2017, sekitar
pukul ...... WIB/WIT/WITA*), Saya:-----------------------------------------------------------

----------------------------------- : : ------------------------------------

Bersedia bersumpah/berjanji*) sesuai dengan agama dan kepercayaan yang

Saya anut, yakni agama .............. terkait adanya Laporan Dugaan pelanggaran
administratif pemilu/pelanggaran administratif TSM Nomor : ............ yang
dilaporkan oleh -----------------
Dengan ini Saya akan memberi keterangan yang sebenar-benarnya dan tidak
lain dari pada yang sebenarnya. ---------------------------------------------------------
Demikian Sumpah/Janji*) Saya, dan akan saya pertanggungjawabkan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan tuntunan agama dan kepercayaan
yang Saya anut. ---------------------------------------------------------

Saya yang bersumpah/berjanji*),

….........................
 Formulir ADM -10
Berita Acara Sumpah Ahli

BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

...................
BERITA ACARA SUMPAH/JANJI

Pertanyaan:
Apakah Saudara bersedia memberikan keterangan dibawah Sumpah/Janji?

Jawaban:
Ya, Saya bersedia

--------------- Pada hari ini ......, tanggal .... bulan .......... tahun 2017, sekitar
pukul ...... WIB/WIT/WITA*), Saya:-----------------------------------------------------------

----------------------------------- : : ------------------------------------

Bersedia bersumpah/berjanji*) sesuai dengan agama dan kepercayaan yang

Saya anut, yakni agama .............. terkait adanya Laporan Dugaan pelanggaran
administratif pemilu/pelanggaran administratif TSM Nomor : ............ yang
dilaporkan oleh -----------------
Dengan ini Saya sebagai ahli akan memberi keterangan sesuai dengan
keahlian saya---------------------------------------------------------
Demikian Sumpah/Janji*) Saya, dan akan saya pertanggungjawabkan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan tuntunan agama dan kepercayaan
yang Saya anut. ---------------------------------------------------------

Saya yang bersumpah/berjanji*),

….........................
 Formulir ADM -11
Berita Acara Pemeriksaan

BERITA ACARA SIDANG PEMERIKSAAN

Nomor:…. /ADM/ADM.TSM/BWSL.(.........)/Bln/Tahun

Bahwa pada hari…, tanggal…. bertempat di…… dilaksanakan Sidang

Pemeriksaan Laporan Dugaan pelanggaran administratif pemilu/pelanggaran
administratif TSM oleh Bawaslu………. dengan agenda………………………. yang
dihadiri oleh:

A. Susunan Sidang Pemeriksaan

1. Pimpinan Majelis Pemeriksa : …………………… (Ketua/Anggota

Bawaslu /Bawaslu
Provinsi/Panwaslu
Kab/Kota)
2. Anggota Majelis Pemeriksa I : …………………… (Ketua/Anggota
Bawaslu /Bawaslu
Provinsi/Panwaslu
Kab/Kota)
3. Anggota Majelis Pemeriksa II : …………………… (Ketua/Anggota
… Bawaslu /Bawaslu
Provinsi/Panwaslu
Kab/Kota)
4. Asisten Pemeriksa : ………………………

B. Para Pihak

1. Pelapor/Penemu dan/atau Kuasanya : …………………….......................

2. Terlapor/Pelaku dan/atau Kuasanya : …………………….......................
3. Saksi : …………………….......................
4. Ahli : …………………….......................
5. Lembaga Terkait : …………………….......................
6. dst….

C. Bahwa catatan terhadap proses sidang pemeriksaan sebagai berikut

Keterangan: Formulir ADM -12

Catatan terhadap proses pemeriksaan menyangkut kejadian selama Pemeriksaan
Risalah Sidang proses
pemeriksaan.
 RISALAH SIDANG PEMERIKSAAN
Nomor:…. /ADM/ADM.TSM/BWSL.(..........)/Bln/Tahun

Perihal : ……………………………………………………………………………
Pelapor : ……………………………………………………………………………
Terlapor : ……………………………………………………………………………
Acara : ……………………………………………………………………………

Susunan Pemeriksa
1. ………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………

Asisten Pemeriksa
…………………………………………………………………………………………………

Sekretaris Pemeriksa
…………………………………………………………………………………………………

Notulen
…………………………………………………………………………………………………

Pihak yang Hadir:

Pelapor dan/atau Kuasanya : ………………………………………………..

Terlapor dan/atau kuasanya : ………………………………………………..

Saksi : 1. ………………..
2. ………………..
3. ………………..

Ahli : 1. ………………..............................
2. ……………………………………….
3. ……………………………………….

Lembaga Terkait : 1. ………………………………………………………………..

2. ………………..
3. ………………..

SIDANG PEMERIKSAAN
Pukul : ……………….s/d …………….
Hari/Tangal : ……………….s/d …………….
No Nama Keterangan/Dialog/Peristiwa yang terjadi
dalam Pemeriksaan
1

Formulir Model ADM -13

Putusan

BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

.........................
 PUTUSAN

Nomor:…./......../........./.......

DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. Bahwa Bawaslu......................., telah mencatat dalam

Buku Registerasi Laporan Dugaan Pelanggaran
Administrasi Pemilu/Pelanggaran Administrasi TSM,
laporan dari:

Nama : ………………………………………………

No.KTP/SIM/Paspor : ………………………………………………

Alamat/Tempat Tinggal : ………………………………………………

Tempat,Tanggal lahir : ………………………………………………

Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………

dengan laporan bertanggal ….., memberikan kuasa kepada......

dan dicatat dalam Buku Registerasi Laporan Dugaan Pelanggaran
Administrasi Pemilu/Pelanggaran Administrasi TSM Nomor
…........................................

b. bahwa Bawaslu telah memeriksa Laporan Dugaan Pelanggaran

Administrasi Pemilu dengan hasil sebagai berikut:
1. (uraian Laporan Pelapor)
2. (bukti-bukti Pelapor)
3. (keterangan saksi/ahli yang diajukan Pelapor)*
4. (uraian jawaban Terlapor)
5. (bukti-bukti Terlapor)
6. (keterangan saksi/ ahli yang diajukan Terlapor)*
7. (keterangan Lembaga Terkait)*
8. (pertimbangan Mejelis Pemeriksa:
a) (fakta-fakta yang terungkap didalam sidang pemeriksaan)
b) (penilaian dan pendapat dari Majelis Pemeriksa dikaitkan
dengan Fakta Pemeriksaan, Alat Bukti dan Peraturan
perundang-undangan)

c. bahwa Bawaslu, terhadap hasil pemeriksaan sebagaimana

dimaksud huruf b, mengambil kesimpulan sebagai berikut:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Mengingat : a. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan

Umum.

MENGADILI
1. Memerintahkan Kepada KPU/..../..../ untuk melakukan perbaikan
administrasi terhadap tata cara, prosedur, atau mekanisme sesuai
dengan ketentuan peraturan penrndang-undangan.
2. Memerintahkan Kepada KPU/.../..../ untuk memberikan peringatan
tertulis kepada............................
3. Memerintahkan Kepada KPU/...../...../ untuk tidak mengikutkan
Peserta Pemilu (anggota DPR,DPD,DPRD dan Presiden dan Wakil
Predisen) pada tahapan tertentu dalam Penyelenggaraan Pemilu.

Atau
Menyatakan Laporan tidak terbukti secara sah dan meyakinkan
melakukan perbuatan pelanggaran administrasi pemilihan umum.

Atau

1. Menyatakan Terlapor ...(nama terlapor)... terbukti secara sah dan

meyakinkan melakukan Pelanggaran secara terstruktur, sistematis,
dan massif berupa perbuatan menjanjikan dan/atau memberikan
uang atau materi lainnya untuk mempengaruhi Penyelenggara
Pemilu dan/atau Pemilih.
2. Menyatakan membatalkan Terlapor …(nama Terlapor)…. Calon
Anggota DPR/DPD/DPRD atau Presiden dan Wakil Presiden pada
Pemilihan Umum****).
3. Memerintahkan kepada KPU/KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP
Kabupaten/Kota untuk membatalkan Keputusan KPU Provinsi/KIP
Aceh/KPU/KIP Kabupaten/Kota,**) Nomor:............,
Tentang....................:

Atau
Menyatakan Terlapor .........................., tidak terbukti secara sah dan
meyakinkan melakukan perbuatan...................................

Demikian diputuskan pada rapat permusyawaratan Majelis Pemeriksa dalam

forum rapat pleno Bawaslu............... oleh 1)…..,sebagai Ketua Majelis
Pemeriksa 2)…..., sebagai anggota Majelis Pemeriksa 3)….., sebagai Anggota
Majelis Pemeriksa, masing-masing sebagai Anggota Bawaslu/Bawaslu
Provinsi/Panwaslu Kab/Kota......................., dan diucapkan dihadapan para
pihak serta terbuka untuk umum pada hari… tanggal…. .

Ketua dan anggota Majelis Pemeriksa

Bawaslu.......................................

Ketua Anggota Anggota

ttd ttd ttd

(...............................) (.....................................) (.............................)

Sekretaris Majelis Pemeriksa

ttd

(……...............……….)
 Formulir ADM -14
Status Laporan

BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

...................................

STATUS LAPORAN
NOMOR : …/........../......../Bln/..........

Dengan telah dibacakannya Putusan Badan Pengawas Pemilihan

Umum................., atas laporan dugaan pelanggaran administratif
pemilu/administratif TSM Nomor Registrasi....................,. yang
dilaporkan oleh Pelapor atas nama Sdr. .......................... dan Terlapor
Sdr. ............................. disampaikan hal-hal sebagai berikut:

I. (Dasar Hukum);
a. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Pemilu;

II. Bahwa Putusan Bawaslu/Bawaslu Provinsi/Panwaslu

Kabupaten/Kota....... dengan Nomor...........................................,
telah diputuskan pada rapat permusyawaratan Majelis Pemeriksa
dalam forum rapat pleno Bawaslu/Bawaslu Provinsi/Panwaslu
Kabupaten/Kota......................., dan diucapkan dihadapan para
pihak serta terbuka untuk umum pada hari… tanggal…. .
III. Bahwa Badan Pengawas Pemilihan Umum..........................,
membuat Putusan (amar Putusan)
(1)............................
(2)............................
(3)............................

Demikian disampaikan Status Penanganan Laporan dugaan

pelanggaran administrasi pemilu/administrasi TSM

....................... Tanggal.................

BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

PROVINSI ...........................,)
KETUA/ANGGOTA,

(……………………………………..)
 Formulir ADM -15
Permintaan Koreksi atas
Putusan Bawaslu Prov/Kab/Kota

..........,.........................*)

Nomor : .......................
Lamp : .......................
Perihal : Permintaan Koreksi Atas Putusan Bawaslu Provinsi/Kab/Kota
Nomor............................... Tanggal...........................

Kepada Yth,
Ketua Badan Pengawas Pemilihan Umum…………………………………….
Jalan .....................................................................................................

Dengan hormat,
Bahwa dengan ini kami mengajukan permintaan koreksi atas Putusan Bawaslu
Provinsi/Kab./Kota terkait Laporan Dugaan Pelanggaran Administratif
Pemilu/Administratif TSM, sebagai berikut:

I. IDENTITAS PELAPOR
a. Nama Pelapor : ........................................................
b. Jenis Kelamin : ........................................................
c. Alamat : ........................................................
d. Nomor Telepon/HP : ........................................................
e. Nomor faksimili : ........................................................
f. Alamat surat elektronik : ........................................................

Memberikan Kuasa, kepada 1. ……… 2. …….., dst……, berdasarkan Surat

Kuasa Khusus Nomor:………., tanggal…………………, dalam hal ini memilih
domisili di Kantor Kuasanya ………………………………….………………………......

selanjutnya di sebut Pelapor, melaporkan

1. Nama Terlapor : ........................................................
2. Alamat : ........................................................
3. Pekerjaan : ........................................................
4. Nomor Telepon/HP : ........................................................
Dengan ini mengajukan permintaan koreksi atas Putusan Bawaslu
Provimsi/Kab/Kota Nomor……………, tanggal……………, yang amar
Putusannya adalah sebagai berikut:

MENGADILI
1. Memerintahkan Kepada KPU/..../..../ untuk melakukan perbaikan
administrasi terhadap tata cara, prosedur, atau mekanisme sesuai
dengan ketentuan peraturan penrndang-undangan.
2. Memerintahkan Kepada KPU/.../..../ untuk memberikan peringatan
tertulis kepada............................
3. Memerintahkan Kepada KPU/...../...../ untuk tidak mengikutkan
Peserta Pemilu (anggota DPR,DPD,DPRD dan Presiden dan Wakil
Predisen) pada tahapan tertentu dalam Penyelenggaraan Pemilu.

Atau
Menyatakan Laporan tidak terbukti secara sah dan meyakinkan
melakukan perbuatan pelanggaran administrasi pemilihan umum.

Atau

1. Menyatakan Terlapor ...(nama terlapor)... terbukti secara sah dan

meyakinkan melakukan Pelanggaran secara terstruktur, sistematis,
dan massif berupa perbuatan menjanjikan dan/atau memberikan
uang atau materi lainnya untuk mempengaruhi Penyelenggara
Pemilu dan/atau Pemilih.
2. Menyatakan membatalkan Terlapor …(nama Terlapor)…. Calon
Anggota DPR/DPD/DPRD atau Presiden dan Wakil Presiden pada
Pemilihan Umum****).
3. Memerintahkan kepada KPU/KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP
Kabupaten/Kota untuk membatalkan Keputusan KPU Provinsi/KIP
Aceh/KPU/KIP Kabupaten/Kota,**) Nomor:............,
Tentang....................:

Atau

Menyatakan Terlapor .........................., tidak terbukti secara sah dan

meyakinkan, menjanjikan dan/atau memberikan uang dan/atau materi
lainnya untuk mempengaruhi penyelenggara pemilu dan/atau pemilih
secara terstruktur, sistematis, dan massif.
II. TENGGANG WAKTU PENGAJUAN PERMINTAAN KOREKSI

Pelapor mengajukan permintaan koreksi atas putusan Bawaslu

Provinsi/Kab/Kota...................., Nomor………, Tanggal…………, kepada
Badan Pengawas Pemilihan Umum pada tanggal......................,
sebagaimana Putusan Bawaslu Provinsi ....................., dibacakan pada
hari ........., tanggal ............,dst.....

III. URAIAN PERMINTAAN PELAPOR ATAS PUTUSAN BAWASLU

PROVINSI/PANWASLU KAB/KOTA.

Pada pokoknya Permintaan Koreksi Pelapor adalah mengenai penerapan

hukum dalam Putusan Bawaslu Provinsi/Kab/Kota Nomor………….,
Tanggal…………., (Jelaskan secara detail tentang permohonan koreksi
Pelapor atas penerapan hukum dalam Putusan Bawaslu
Provinsi/Kab/Kota terhadap Laporan dugaan pelanggaran Administratif
Pemilu/Administratif TSM oleh Pelapor) sebagai berikut:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

IV. PETITUM (hal-hal yang diminta PELAPOR)

Berdasarkan alasan-alasan tersebut di atas, mohon kepada Badan

Pengawas Pemilihan Umum untuk memeriksa dan memutus Permintaan
koreksi dari Pelapor, sebagai berikut MENGADILI:
a. Menerima permintaan koreksi Pelapor ….(nama Pelapor)….;
b. Menyatakan membatalkan Putusan Bawaslu
Provinsi/Kab/Kota..........., Nomor...................., tanggal................;
c. Dst....

Demikianlah permintaan koreksi Pelapor, dengan harapan Badan

Pengawas Pemilu dapat segera memeriksa, dan memutuskan permintaan
koreksi Pelapor ini secara adil.

Hormat kami,
PELAPOR/KUASANYA
1. Nama ..................................., (tanda tangan)
2. Nama...................................., (tanda tangan)

*) : Diisi tempat, tanggal, bulan dan tahun

 Formulir ADM -16
Tanda Terima Berkas
Permohonan Koreksi

TANDA BUKTI PENERIMAAN BERKAS

No.../K/ADM.BERKAS/ADM.TSM.BERKAS*/Pemilu/Bln/20....**)

Telah diterima dari

Nama : ………………………………………………………………………….
Organisasi : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
No. Telp/HP : …………………………………………………………………………
Hari dan Tanggal : …………………………………………………………………………
Waktu : …………………………………………………………………………
Rincian Berkas :

NO Dokumen Jumlah
1
2
3
4
5
6
7
Dst...

_________, _______________***

Diterima oleh,

________________ _________________
Penerima berkas Pelapor

Catatan :
*) : disesuaikan laporan dugaan pelanggaran
**) : Nomor Tanda Bukti Penerimaan Berkas berbeda dengan nomor Registrasi
Permohonan
***): Diisi tempat, tanggal, bulan dan tahun
 Formulir ADM -17
Berita Acara Registrasi
Permintaan Koreksi

BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM .......

BERITA ACARA REGISTRASI PERMINTAAN KOREKSI

a. Nama Pelapor : ................................................................

b. Jenis Kelamin
c. Alamat
d. Nomor Telepon/HP
e. Nomor faksimili
f. Alamat surat elektronik
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................

a. Bahwa bidang penanganan pelanggaran mencatatkan laporan di dalam

Buku Register Permintaan Koreksi sebagai tanda bahwa permohonan
koreksi atas Putusan Bawaslu Provinsi/Kab/Kota, terkait laporan
pelanggaran Administrasi Pemilu/Administrasi TSM telah diterima oleh
Bawaslu.
b. Bahwa Permintaan Koreksi dari Pelapor telah diregistrasi dengan
Nomor.../K/ADM/ADM.TSM/BWSL/Pemilu/ (Bln)/(Thn)

..................,............ 20...**
Jam............***

SEKRETARIAT BAWASLU...........................,

Ttd

(……………………………………...)

Catatan:
*) : disesuaikan laporan dugaan pelanggaran
**) : Diisi tempat, tanggal, bulan dan tahun
***) : Diisi sesuai dengan waktu setempat.
 Formulir ADM -18
Surat Pemberitahuan Sidang
Permintaan Koreksi Putusan

........, .......................................
Nomor : .........
Lampiran : ……...
Perihal : Pemberitahuan sidang Permintaan Koreksi atas Putusan Bawaslu
Provinsi
Yth. .............................................
di-................................................

Badan Pengawas Pemilihan Umum, dengan ini memberitahukan

kepada: .......................................... sebagai Pelapor/Terlapor/Pihak Terkait.*);

dalam Permintaan Koreksi, yang telah dicatat dalam Buku Registerasi

Permintaan Koreksi Nomor .../K/ADM./ADM.TSM/BWSL/Pemilu/Bln/tahun..
untuk membuat Kontra permintaan koreksi bagi Terlapor. dilampiri dengan
bukti-bukti, untuk disampaikan kepada Bawaslu paling lambat 3 (tiga) hari
sejak Pemberitahuan ini disampaikan.

Demikian pemberitahuan ini disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima

kasih.

SEKRETARIAT BAWASLU...........................,

Ttd

(……………………………………...)
 Formulir Model ADM -19
Berita Acara Pemeriksaan
Koreksi Putusan

BERITA ACARA SIDANG PEMERIKSAAN

Nomor ..................................................

Bahwa pada hari…, tanggal…. bertempat di…… dilaksanakan Sidang

Pemeriksaan Permintaan Koreksi oleh Bawaslu………. dengan
agenda………………………. yang dihadiri oleh:

A. Susunan Sidang Pemeriksaan

1. Pimpinan Majelis Pemeriksa : …………………… (Ketua/Anggota Bawaslu)

2. Anggota Majelis Pemeriksa I : …………………… (Ketua/Anggota Bawaslu)
3. Anggota Majelis Pemeriksa II : …………………… (Ketua/Anggota Bawaslu)
…
4. Asisten Pemeriksa : ………………………

B. Bahwa catatan terhadap proses sidang pemeriksaan sebagai berikut

C. Berita acara pemeriksaan dilampiri dengan notulensi/risalah pemeriksaan.

D. Demikian Pemeriksaan Permintaan Koreksi, pemeriksaan berikutnya

dengan agenda…. akan dilaksanakan pada pukul………… hari…. dan
tanggal………………………..

Pimpinan Majelis Pemeriksa Sekretaris Pemeriksa

ttd Ttd

(………………………………………….) (…………………………………)
Formulir ADM -20
Putusan Pemeriksaan Koreksi

L
 BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
.........................

PUTUSAN

Nomor:…./K/......../........./.......

DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. Bahwa Bawaslu......................., telah mencatat dalam

Buku Registerasi Permintaan Koreksi, laporan dari:

Nama : ………………………………………………

No.KTP/SIM/Paspor : ………………………………………………

Alamat/Tempat Tinggal : ………………………………………………

Tempat,Tanggal lahir : ………………………………………………

Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………

dengan Permintaan bertanggal ….., memberikan kuasa

kepada...... dan dicatat dalam Buku Registerasi Permohonan
koreksi Nomor …........................................

b. bahwa Bawaslu telah memeriksa Dokumen – Dokumen

Permohonan Koreksi dengan hasil sebagai berikut:
1. (uraian Permintaan Koreksi Pelapor)
2. (bukti-bukti Pelapor)
3. (uraian Kontra Permintaan Koreksi Terlapor)
4. (bukti-bukti Terlapor)
5. Dokumen-dokumen pendukung lainnya
6. (pertimbangan Mejelis Pemeriksa:
a) (fakta-fakta didalam pemeriksaan)
b) (penilaian dan pendapat dari Majelis Pemeriksa
dikaitkan dengan Fakta Pemeriksaan, Alat Bukti dan
Peraturan perundang-undangan)

c. Bahwa Majelis Pemeriksa berdasarkan pemeriksaan atas

dokumen-dokumen Permintaan Koreksi maka berpendapat
sebagai :

(1) Tentang duduk Perkaranya …………………………………

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 (2) Tentang pertimbangan hukum …………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

d. Bahwa Majelis Pemeriksa berdasarkan pemeriksaan dokumen-

dokumen Permohonan Koreksi berkesimpulan sebagai berikut:
……..
…………………………………………………………………………………
…….
…………………………………………………………………………………
….……………………………………………………………

Mengingat : a. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan

Umum.

MENGADILI

1. Menyatakan menerima Permintaan Koreksi Pelapor ….(nama Pelapor)

…
2. Menyatakan membatalkan Putusan Bawaslu Provinsi .......................,
Nomor ......................, Tanggal......................;

Atau
Menyatakan Menolak Permintaan Koreksi Pelapor dan menguatkan
Putusan Bawaslu Provinsi/Kab/Kota ..........................,
Nomor ......................., Tanggal

Demikian diputuskan pada rapat permusyawaratan Majelis Pemeriksa dalam

forum rapat pleno Bawaslu............... oleh 1)…..,sebagai Ketua Majelis
Pemeriksa 2)…..., sebagai anggota Majelis Pemeriksa 3)….., sebagai Anggota
Majelis Pemeriksa, masing-masing sebagai Anggota Bawaslu.......................,
dan diucapkan dihadapan para pihak serta terbuka untuk umum pada hari…
tanggal…. .

Ketua dan anggota Majelis Pemeriksa

 Bawaslu.......................................

Ketua Anggota Anggota

ttd ttd ttd

(...............................) (.....................................) (.............................)

Sekretaris Majelis Pemeriksa

ttd

(…………….)
 Formulir ADM -21
Status Laporan

BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

...................................

STATUS LAPORAN
NOMOR : …/........../......../Bln/..........

Dengan telah dibacakannya Putusan Badan Pengawas Pemilihan

Umum................., atas Permintaan Koreksi atas Putusan Bawaslu
Provinsi/Panwaslu Kabupaten/Kota Nomor Registrasi....................,. yang
dilaporkan oleh Pelapor atas nama Sdr. .......................... dan Terlapor
Sdr. ............................. disampaikan hal-hal sebagai berikut:

I. (Dasar Hukum);
b. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Pemilu;

II. Bahwa Putusan Bawaslu.........................., dengan

Nomor..........................................., telah diputuskan pada rapat
permusyawaratan Majelis Pemeriksa dalam forum rapat pleno
Bawaslu......................., dan diucapkan dihadapan para pihak serta
terbuka untuk umum pada hari… tanggal…. .
III. Bahwa Badan Pengawas Pemilihan Umum..........................,
membuat Putusan (amar Putusan)
(1)............................
(2)............................
(3)............................

Demikian disampaikan Status Permintaan Koreksi atas Putusan

Bawaslu Provinsi/ Panwaslu Kabupaten/Kota.

....................... Tanggal.................

BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

PROVINSI ...........................,)
KETUA/ANGGOTA,

(……………………………………..)