Kepada
Yth. Walikota Madiun
cq. Kepala Dinas Penanaman
Modal, PTSP, Koperasi dan
Usaha Mikro Kota Madiun
di Tempat
Nomor : ………..
Perihal : Permohonan IMB
Dengan hormat,
2. Tanah
a. Total Luas tanah :………………………………………………… m2
b. Bukti Hak Atas Tanah
NOMOR DAN LOKASI LUAS
JENIS
NO TAHUN DESA/ TANAH ATAS NAMA
DOKUMEN
DOKUMEN KELURAHAN (M2)
1
3
(untuk “Jenis Dokumen” pilih sertifikat hak atas tanah, akte jual beli,
girik, petuk, dan/atau bukti kepemilikan tanah lainnya sesuai
dengan peraturan perundang-undangan di bidang pertanahan.)
3. Dokumen Rencana Teknis*:
□ Dibuat oleh Penyedia Jasa Perencana Konstruksi
□ Menggunakan Desain Prototipe
□ Desain Sendiri oleh Pemohon
...................,.......................... 20
Pemohon,
SURAT PERNYATAAN
........................, …….....…………...... 20
(...................................)
A. SURAT PERNYATAAN BAHWA TANAH TIDAK DALAM STATUS
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :……………………………………………....................
No. KTP/SIM/Paspor :……………………………………………....................
Alamat :……………………………………………....................
Selaku pemilik tanah pada surat permohonan IMB yang berlokasi : Alamat
:……………………………………….............. Kelurahan :
…………………………………………….............. Kecamatan :
…………………………………………….............. Status Kepemilikan Tanah :
……………………………………………………….. Nomor Bukti Kepemilikan :
……………………………………………..............
........................, …….....…………...... 20
Yang menyatakan,
(...................................)
Saksi-saksi
Ketua RT............. Ketua RW...........
(......................................) (..........................................)
A.4. SURAT PERNYATAAN MENGGUNAKAN PERSYARATAN POKOK TAHAN
GEMPA
SURAT PERNYATAAN
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
atau tekanan dari pihak manapun juga.
........................, …….....…………...... 20
Pemilik bangunan gedung,
(...................................)
B.1. FORMAT FORMULIR DATA UMUM BANGUNAN GEDUNG
........................, …….....…………...... 20
Pemohon,
(...................................)
LAMPIRAN VI
PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM
DAN PERUMAHAN RAKYAT
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 27/PRT/M/2018
TENTANG
SERTIFIKAT LAIK FUNGSI BANGUNAN
GEDUNG
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan
dari pihak manapun juga.
Madiun, …………………..
Pemohon
( ………………………………)
SURAT PERNYATAAN
Bahwa apabila dikemudian hari dari hasil pemeriksaan diketahui terdapat hal-hal yang tidak
benar/tidak sesuai, saya bersedia untuk mempertanggungjawabkan sesuai dengan aturan
hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai bukti dikemudian hari.
Madiun, ………………………….
Yang membuat pernyataan
Materai 6000
…………………………………..
SURAT KUASA
Pihak – pihak yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .........................................................................................
. Pekerjaan :
..........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
Dalam hal ini bertindak sebagai Pihak Pertama, untuk selanjutnya disebut sebagai PEMBERI
KUASA
Nama : .........................................................................................
. Pekerjaan :
..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
Dalam hal ini bertindak sebagai Pihak Kedua, untuk selanjutnya disebut sebagai PENERIMA
KUASA
Dengan ini PIHAK PEMBERI KUASA*) memberikan kuasa kepada PIHAK PENERIMA KUASA
untuk mendirikan/pemutihan bangunan baik untuk atas nama serta retribusinya diberikan
kepada penerima kuasa yang berada di atas tanah dengan data sebagai berikut :
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sesuai kepentingannya, dan
membebaskan Dinas Penamaman Modal, PTSP , Koperasi dan Usaha Mikro Kota Madiun dari
tuntutan hukum baik Pidana ataupun Perdata akibat dari surat kuasa ini dikemudian hari.
Madiun,
Materei
6000