Lampiran I.1.

a
Kepada Yth,
PERMOHONAN HM, HGB, HP dan HPL Bapak Menteri Negara Agraria/ Kepala
Badan Pertanahan Nasional
di Jakarta
Up. Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten/Kota Klaten
Di Tempat.

Yang bertanda tangan di bawah ini Karl Marx alamat Jl. Raya Veteran no.1, Cibinong,
Bogor. dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT.Bom Atom Nagasaki dengan ini
mengajukan permohonan Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai/Hak Pengelolaan
dengan keterangan sebagai berikut :

A. MENGENAI DIRI PEMOHON

1. Nama dan Umur : Karl Marx, 45 Tahun
2. Kewarganegaraan dan/ atau Kartu
Penduduk (KTP) ataupun surat-surat
bukti identitas lainnya : Indonesia/KTP
3. Pekerjaan/Jabatan : CEO
4. Tempat tinggal/kedudukan : Jl. Raya Veteran no.1, Cibinong, Bogor.
5. Susunan keluarga isteri : Margareth Thatcer
6. Anak yang masih menjadi tanggungan : a. Kautsky
b. …………………………………….
c. …………………………………….
7. Akte Pendirian/Peraturan Badan Hukum : 05-10-2001/1995

B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON

1. Letaknya : Jalan : Jl. Hutan Raya Nomor 1

Kelurahan/Desa : Bulurejo
Kecamatan : Juwiring
Kabupaten/Kotamadya : Klaten
Provinsi : Jawa Tengah
2. Luasnya : 1000 M2
Surat Ukur/Gambar Situasi Tgl …… Nomor …………….....
Batas-batas : Utara : Sungai Banyuasin
Timur : Kawasan Hutan
Selatan : Jl. Hutan Raya
Barat : Kawasan Hutan
4. Status Tanah : Tanah Negara bekas Kawasan Hutan
: SKPT/Ketitir/Surat Keterangan Lurah Tgl …….No……..
5. Jenis dan Keadaan Tanah : Tanah Kosong
6. Dasar Penguasaan : Pelepasan Kawasan Hutan melalui SK.900/Menhut-II/2019
7. Rencana Penggunaannya : Pabrik Kimia
C. TANAH LAIN YANG DIPUNYAI SIPEMOHON

(Sebutkan Status tanah, luas dan letaknya dengan menunjuk : 1. ………………………….

Kabupaten/Kotamadyanya saja) Kabupaten/Kodya……
2………………………
3………………………
4……………………dst

D. SURAT-SURAT YANG DILAMPIRKAN

1. Foto copy KTP/Surat Bukti Kewarga Negaraan Indonesia/

Surat Bukti Identitas lainnya : NIK/3271046504930002
2. Foto copy akta atau peraturan
Pendirian Badan Hukum dan Pengesahannya : Akta Pendirian/ 05-10-2001/
1995
3. Sertipikat, Girik, Surat Kapling, Surat-Surat Bukti Pelepasan Hak dan pelunasan
tanah dan rumah yang telah dibeli dari Pemerintah, akta PPAT, Akta pelapasan
hak, putusan pengadilan, surat-surat bukti perolehan lainnya
:………………………..
4. Salinan Surat Ukur/Gambar Situasi : Tanggal…….Nomor………
5. IMB : Tanggal 10-10 2019 Nomor
1502
6. Foto copy Surat Persetujuan Bidang Usaha dari
Instansi : Tanggal…… Nomor……….
7. Foto Copy Surat Rekomendasi dari Departemen
Luar Negeri : Tanggal… Nomor……….
8. Surat pernyataan penguasaan Tanah (untuk
Instansi) : Tanggal ……Nomor……….
9. Surat Pernyataan pemohon mengenai jumlah
bidang, luas dan status tanah yang telah dimiliki : Tanggal…… Nomor……….
10. Surat Pelepasan Kawasan Hutan dari Instansi : Tanggal 05-10-2019
Nomor 1501
11. Surat Penunjukan atau Penyerahan tanah dari
pemerintah : Tanggal ….. Nomor ………
12. Surat Rencana Penguasaan Tanah Jangka
Pendek dan Jangka Panjang : Tanggal …. Nomor ………
13. Surat Pernyataan atau Bukti bahwa seluruh
modalnya dimiliki oleh pemerintah : Tanggal…… Nomor …….
14. Surat-Surat Lain : ………………………….

Apabila permohonan tersebut dikabulkan, pemohon bersedia memenuhi syarat-syarat

yang telah ditetapkan oleh Pemerintah.
Catatan : Coret yang tidak perlu
Klaten 1 Januari 2020
Pemohon,

(Karl Marx)
SURAT PERNYATAAN TANAH-TANAH YANG DIPUNYAI PEMOHON*)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Karl Marx
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : CEO
Alamat : Jl. Raya Veteran no.1, Cibinong, Bogor.

Berdasarkan Surat Kuasa tanggal 25 Desember 2019 Nomor 01/2019/Atom dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama pemohon :

Nama : PT.Bom Atom Nagasaki

Alamat/berkedudukan di : Jl. Raya Veteran no.1, Cibinong, Bogor.

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

• Bahwa P T . B o m A t o m N a g a s a k i telah mempunyai tanah yang
dimohonkan sebanyak : 1 B i d a n g ( 1 0 0 0 m 2 )

Yang perinciannya terdiri dari :

Status Hak Luas Letak Tanah
Nomor Urut
(Jelaskan Nomor Hak / belum sertipikat) (m2) (Kabupaten/Kota dan Prov)
1. Belum Sertifikat 1000 m2 Kab.Klaten, Jawa
Tengah
2. -
Jumlah 1
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan sanggup
dituntut dihadapan Pengadilan bila terny ata dikemudian hari pernyataan saya ini
tidak benar

25 Desember 2020
Pemohon

(KARL MARX)
 Lampiran I.8

SURAT KUASA
Nomor: 01/2020/Atom
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Karl Marx
Pekerjaan : CEO
Nomor KTP : 3273276304910001
Alamat : Jl. Raya Veteran no.1, Cibinong, Bogor.
Selanjutnya disebut Karl Marx;
Dalam hal ini, bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama : PT. Bom Atom Nagasaki
Nomor Pendirian : 05-10-2001/1995
Alamat : Jl. Raya Veteran no.1, Cibinong, Bogor.
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;
PIHAK PERTAMA dengan ini memberi kuasa kepada PIHAK KEDUA untuk :
--------khusus untuk ------------
1. Menguruskan pendaftaran hak guna bangunan PT.Bom Atom Nagasaki, menyerahkan
berkas permohonan, membayar biaya permohonan, memberikan informasi atas riwayat
kepemilikan tanah kepada petugas yang bersangkutran, menunjukkan dan memasang tugu
batas-batas bidang tanah sesuai dengan pemberian yang tercantum pada SK.900/Menhut-
II/2019 yang terletak di Jl. Hutan Raya Nomor 1, Desa Bulurejo, Kecamatan Juwiring,
Kabupaten Klaten, Provinsi Jawa Tengah.
2. Menanda-tangani surat-surat yang diperlukan guna pengambilan sertipikat Hak Guna
Bangunan atas nama PT. Bom Atom Nagasaki.
Demikian surat kuasa ini dibuat dan ditanda-tangani oleh Perwakilan PT.Bom Atom
Nagasaki Bima Arya selaku Vice President dan Penerima kuasa Sdr.Karl Marx tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.
BIMA ARYA, KARL MARX,

( ………………………………) (………………………………..)
 Lampiran II.1.a **)
KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/BADAN PERTANAHAN
NASIONAL
Kantor Pertanahan Kabupaten Klaten
Jl. Veteran No.88, Barenglor, Bareng Lor, Kec. Klaten Utara, Kabupaten Klaten,
Jawa Tengah 57438

Nomor :1 Kepada yth.

Lampiran :1 Sdr Karl Marx
Perihal : Pemberitahuan di Tempat
Penetapan biaya Permohonan
Hak Guna Bangunan

1. Sehubungan dengan permohonan Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai/Hak

Pengelolaan*) yang Saudara ajukan atas tanah yang terletak di :

Jalan : Jl. Raya Veteran no.1, Cibinong, Bogor.

Desa / Kelurahan : Bulurejo
Kecamatan : Juwiring

Dengan ini diberitahukan bahwa untuk perolehan Hak Guna Bangunan dimaksud
kepada Saudara diwajibkan membayar :
a. Biaya Pengukuran Rp 260,000,00
b. Biaya Pemeriksaan Panitia A Rp 390,000,00
c. Biaya Pendaftaran Tanah Rp. 100.000,00
d. Uang Pemasukan kepada Negara akan ditetapkan kemudian pada surat Keputusan
Pemberian Haknya.

2. Uang tersebut butir 1 harus disetor melalui Bendaharawan Khusus pada Kantor
Pertanahan Kabupaten Klaten selambat-lambatnya tanggal 2 Januari 2020

3. Apabila sampai terlambat batas waktu pembayaran tersebut diatas, maka akan
diadakan perhitungan kembali sesuai ketentuan yang berlaku

4. Demikian disampaikan untuk menjadikan maklum.

A.n Kepala Kantor Badan Pertanahan

Nasional Kabupaten/Kota Klaten
Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten/Kota
Klaten

(Arif Rahmang Galih S.t.r. PTNH MH)

NIP 198609262015051001

Tembusan disampaikan Kepada Yth ;

1. Bpk. Kepala Biro Keuangan Badan Pertanahan Nasional, Jakarta
2. Kepala Kantor Wilayah BPN
3. Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara
 KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/BADAN PERTANAHAN
NASIONAL
Kantor Pertanahan Kabupaten Klaten
Jl. Veteran No.88, Barenglor, Bareng Lor, Kec. Klaten Utara, Kabupaten Klaten,
Jawa Tengah 57438
Lampian II.2
DI 305
Nomor DI. 305 : 1/2020

DAFTAR PERNERIMAAN UANG MUKA BIAYA PENDAFTARAN

Halaman :
Pembukuan Penyelesaian
Penerimaan Biaya Status Hak / Tanah Daftar
Nomor Urut

Nama dan Letak Tanah : Penghasilan

Jenis
Alamat a. Desa/Kelurahan Keterangan
Tanggal

Permohonan
Pemohon a. Jenis Tanah b. Kecamatan a. Tanggal
Besarnya
b. Nomor Negara b. Nomor

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2-01- Rp.650,000, Karl Marx, Jl.
2020 00 Raya Veteran no.1, a, 20-Januari-2020
a. Desa Bulurejo
Cibinong, Bogor. b. Nomor 1/2020
1 Atas Kuasa Dari
Pengukuran TN b. Kecamatan
Juwiring
PT.Bom Atom
Nagasaki
02-01- Rp.390,000, Karl Marx, Jal Pemeriksaan a. Desa Bulurejo a. 01 Februari 2020
2020 00 Raya Veteran no.1 Tanah TN b. Kecamatan b. Nomor 1/2020
Cibinong, Bogor Juwiring
2 Atas Kuasa Dari
PT.Bom Atom
Nagasaki
3 02-01- Rp.100,000, Karl Marx, Jal Pendaftaran TN a. Desa Bulurejo a. 30-Februari-2020
2020 00 Raya Veteran no.1 b. Kecamatan b. Nomor 1/2020
Cibinong, Bogor Juwiring
Atas Kuasa Dari
PT.Bom Atom
Nagasaki
 Lampiran II.3
DI. 306
KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/BADAN PERTANAHAN
NASIONAL
Kantor Pertanahan Kabupaten Klaten
Jl. Veteran No.88, Barenglor, Bareng Lor, Kec. Klaten Utara, Kabupaten Klaten,
Jawa Tengah 57438

No. DI. 306 1/2020

No. Berkas 1/2020

TERIMA DARI Karl Marx

TERBILANG Rp. 650,000,00

UNTUK PEMBAYARAN :
No Uraian Pekerjaan Banyak Biaya (Rp) Kode DI No. DI
1 Biaya Pengukuran 1 Rp.260,000,00 DI 301 1/2020

2 Biaya Pemeriksaan Panitia 2 Rp.390,000,00 DI 302 1/2020

A
3 Biaya Pelayanan 3 Rp.100,000,00 DI 305 1/2020
Pendaftaran
Ds/Kel Bulurejo
Kec. Juwiring
Luas Tanggal Bayar Jumlah (Rp): BENDAHARAWAN
1000 2-Januari-2020 Rp. 650,000,00 KHUSUS
(m2)

PERHATIAN : (Pucuk Harum, SE)

Kwitansi ini jangan hilang, harap dibawa pada saat pengambilan Sertipikat NIP.198609262015051001
Salinan/foto copy kwitansi tidak kami layani
 KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/BADAN PERTANAHAN
NASIONAL
Kantor Pertanahan Kabupaten Klaten
Jl. Veteran No.88, Barenglor, Bareng Lor, Kec. Klaten Utara, Kabupaten Klaten,
Jawa Tengah 57438
DI. 301
NO DI 301: 1/2020
DAFTAR PERMOHONAN PEKERJAAN PENDAFTARAN TANAH
Halaman : 1
Uraian Tanah DI Jenis
Nama DI 20 / No Keteranga
Jenis 305
Status Nama
No dan Dasar Letak Lua 8 NI Hak n
Uru
Tangga Alamat
Permohona
Permohonan No. / Jenis Desa/Kel s
Pemegang
No B Baru
n Hak
t l Pemoho Tgl No Kec. (m2) .
Hak
n Tgl
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2-01- 1. Karl Hak Guna SK.900/Menhut 1/02 TN Desa 1000 - 01/ 33.1 HGB/
2020 Marx, Bangunan -II/2019 -01- Bulurejo, (m2) 20 0.14 0010
2. Jl. 2020 Kecamata 20 .12. 1
Raya n 2.00
Veteran Juwiring. 001
no.1,
Cibinong
, Bogor.
 KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/BADAN PERTANAHAN
NASIONAL
Kantor Pertanahan Kabupaten Klaten
Jl. Veteran No.88, Barenglor, Bareng Lor, Kec. Klaten Utara, Kabupaten Klaten,
Jawa Tengah 57438
TANDA TERIMA BERKAS PERMOHONAN HAK ATAS TANAH
NO: 1/2021
Telah terima berkas permohonan Hak Guna Bangunan atas nama : Karl Marx, yang
terletak di jalan Desa/ Kelurahan Bulurejo, Kecamatan Juwiring, yang terdiri dari:
1. Formulir permohonan Hak Guna Bangunan (HGB) tanggal 1 Januari 2021 (yang telah
diisi dan ditanda tangani pemohon)
2. Foto copy Identitas (Perorangan)
3. Foto copy akta badan hukum dan pengesahannya atau Peraturan Pendirian Badan
Hukum
4. Surat-surat bukti perolehan tanah :
a. Sertipikat/Girik/Surat Kapling
b. Surat Bukti Pelepasan Hak
c. Akta PPAT ( Akta Jual Beli/Akta Waris/Akta Hibah/Akta Wasiat/) tanggal
………………nomor ………………
d. Surat pelunasan tanah dan bangunan atau tanah
e. Surat pernyataan penguasaan tanah
f. Surat Pelepasan Kawasan Hutan dari Kementrian Kehutanan SK.900/Menhut-
II/2019
g. Dst
5. Surat-surat lainnya :
a. Surat pernyataan pemohon tanggal 1 mengenai jumlah bidang dan luas tanah yang
telah dimiliki.
b. Surat Ukur/Gambar Situasi (bila ada)
c. Foto Copy Surat Penunjukan sebagai Badan Hukum yang dapat memperoleh Hak
Milik
d. Surat Penunjukan Penggunaan Tanah dari ……………….……… tanggal
……………………………
e. Foto Copy kartu ijin menetap
f. Surat Rekomendasi dari Departemen Luar Negeri
g. Foto Copy Surat Persetujuan bidang usaha dari Instansi…………… tanggal
…………….
h. Ijin lokasi/SIPPT
i. ……..dst
a.n. Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten/Kota
Petugas yang menerima,

( Michael Schumacer)
NIP. 1965030219890604
 Lampiran II.5
DI. 302
No. DI. 302 : 1/2020
KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/BADAN PERTANAHAN
NASIONAL
Kantor Pertanahan Kabupaten Klaten
Jl. Veteran No.88, Barenglor, Bareng Lor, Kec. Klaten Utara, Kabupaten Klaten,
Jawa Tengah 57438

DAFTAR PERMOHONAN PEKERJAAN PENGUKURAN

Halaman :
Penyelesaian
Jenis Permohonan

Status Hak / Tanah

Nama Petugas
Nama Surat Ukur
No Urut

Tanggal

Ukur
dan a. No No DI
Alamat a. Jenis Desa/Kel Lua DI 307 Keterang
Luas NIB
Pemoho b. b. s 305 Tgl Nomor an
(m2)
n Nomor Kecamata (m2)
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 2-01- Karl Hak Tanah Desa 100 1/202 Pand 20- 00001/ 1000m( 0000 01/202
2020 Marx, Guna Negar Bulurejo, 0 0 ji P. Januar Bulurej 2) 1 0
Jl. Raya Banguna a Juwiring (m2) i-2020 o
Veteran n
no.1,
Cibinon
g,
Bogor.